Using the attached Aquifer Case Study, answer the following questions using the latest evidenced based guidelines:• Discuss the questions that would be important to include when interviewing a patient

F am ily M ed ic in e 3 2: 3 3-y e ar-o ld f e m ale w it h p ain fu l

p erio d s

U se r:

A le xa n d er C haco n A rd it e

E m ail:

a le x9 11217@ stu .s o u th univ e rs it y .e d u

D ate :

Ju ly 2 7, 2 020

2:3 6A M

Le arn in g O bje ctiv e s

Th e s tu d en t s h ou ld b e a b le t o :

Desc rib e t h e r is k f a cto rs f o r d ysm en orrh ea.

Desc rib e n orm al a n d a b norm al p hysic a l e xa m in atio n f in d in g s o n a p elv ic e xa m .

Dis c u ss a n a p pro p ria te d if fe re n tia l d ia g nosis f o r a p atie n t w it h d ysm en orrh ea.

Desc rib e t h e t r e atm en t o f d ysm en orrh ea.

Defin e m en orrh ag ia .

Dis c u ss t h e e va lu atio n o f a p atie n t w it h p ossib le p re m en str u al s y n d ro m e ( P M S).

Lis t t h e t r e atm en t o p tio n s f o r a p atie n t w it h p re m en str u al s y n d ro m e.

Desc rib e t h e u se a n d in se rtio n f o r t h e p ro g estin o n ly in tr a u te rin e d evic e ( IU D ) in a p atie n t w it h d ysm en orrh ea.

Know le d ge

Prim ary D ysm en orrh ea D efin it io n , P re va le n ce , a n d R is k F acto rs

Prim ary d ysm en orrh ea is d efin ed a s t h e o n se t o f p ain fu l m en se s w it h ou t p elv ic p ath olo g y. S eco n d ary d ysm en orrh ea is d efin ed a s

pain fu l m en se s s e co n d ary t o s o m e a d dit io n al p ath olo g y.

Prim ary d ysm en orrh ea is a sso cia te d w it h in cre asin g a m ou nts o f p ro sta g la n d in s. T h e a ctu al p re va le n ce is u nkn ow n b ut r a n g es

fr o m 2 0% t o 9 0% . T e n t o f if t e en p erc e n t o f a ssig ned f e m ale s f e el t h eir s y m pto m s a re s e ve re a n d h ave t o m is s s c h ool o r w ork .

Dysm en orrh ea u su ally o ccu rs h ou rs t o a d ay p rio r t o t h e o n se t o f m en se s a n d la sts u p t o 7 2 h ou rs .

Ris k F acto rs f o r P rim ary D ysm en orrh ea

Mood d is o rd ers s u ch a s d ep re ssio n o r a n xie ty h ave b een a sso cia te d w it h d ysm en orrh ea, e sp ecia lly in a d ole sc e n ts . T h is m ay

be a c o m ple x a sso cia tio n a s o th er f a cto rs m ay b e c o m orb id w it h t h e m ood d is o rd er d ia g nosis ,

an d t h e c a u se a n d e ffe ct is

not w ell p ro ve n . H ow eve r, t h ere is a n a sso cia tio n w it h s tr e ss in d ep en d en tly a s a r is k f a cto r f o r d ysm en orrh ea.

Th ere is a ls o a n a sso cia tio n b etw een t o b acco u se a n d d ysm en orrh ea.

Fe m ale s w ho h ave m ore c h ild re n a re n ote d t o h ave a d ecre ase d in cid en ce o f p rim ary d ysm en orrh ea.

Addit io n ally , f e m ale s w ho r e p ort o ve ra ll lo w er s ta te o f h ealt h o r o th er s o cia l s tr e sso rs h ave a t e n d en cy f o r d ysm en orrh ea.

Th ese s tr e sso rs in clu d e s o cia l, e m otio n al, p sy ch olo g ic a l, f in an cia l, o r f a m ily s tr e sso rs .

Prim ary d ysm en orrh ea m ost c o m mon ly o ccu rs in f e m ale s in t h eir t e en s a n d t w en tie s. It is n ota b ly a sso cia te d w it h o vu la to ry

cy cle s. C la ssic a lly , a n a d ole sc e n t w ill s ta rt e xp erie n cin g d ysm en orrh ea o n e o r t w o y e ars a ft e r m en arc h e.

Th is is t h e t im e it

ta ke s n atu ra lly f o r a n a d ole sc e n t t o d eve lo p r e g ula r o vu la to ry c y cle s. T h e e arlie r t h e o n se t o f m en arc h e t h e m ore lik e ly

dysm en orrh ea m ay o ccu r.

Th is m ean s t h at a d eta ile d h is to ry r e g ard in g t h e n atu re o f m en se s d urin g a d ole sc e n ce a n d a ft e r c h ild re n is im porta n t. It w ill a ls o

be im porta n t t o a sk a b ou t b ir th c o n tr o l a n d w hat t y p es h ave b een u se d a s s o m e c a n a lt e r t h e s y m pto m s.

Th e f ir s t-lin e t r e atm en t f o r p rim ary d ysm en orrh ea is n on ste ro id al a n ti- in fla m mato ry a g en ts , s u ch a s ib up ro fe n . O ra l c o n tr a ce p tiv e

pills m ay a ls o b e h elp fu l a s a s e co n d -lin e c h oic e .

Gen d er

Pe op le w ho a re b orn w it h a u te ru s m ay id en tif y a s f e m ale o r m ale . W e c a n t h ere fo re id en tif y t h is p op ula tio n a s " fe m ale a ssig ned

at b ir th ," m ean in g t h ey h ad a s e x a ssig ned a t b ir th a s f e m ale b ase d o n t h e g en it a lia s e en , o r “ p ers o n w it h a u te ru s” t o

ack n ow le d ge t h e b io lo g ic p re se n ce o f a u te ru s in s o m eon e w ho m ay id en tif y a s a n yth in g o th er t h an f e m ale in t h eir lif e . S ee b elo w

fo r a d dit io n al g en d er T e ach in g P o in ts .

Gen d er a n d S exu al I d en tit y Q uestio n s

It is im porta n t t o k n ow h ow y o u r p atie n t s e lf - id en tif ie s, a n d t o n ot m ake a ssu m ptio n s. T o a vo id m is -g en d erin g p atie n ts , w e

re co m men d a sk in g e arly in a v is it e it h er h ow t h ey w ou ld lik e t o b e a d dre sse d a n d /o r w hat p ro n ou ns t h ey u se . C om mon a n sw ers

are h e/h im , s h e/h er, a n d t h ey/t h em , b ut c o u ntle ss o th er p ro n ou ns e xis t w it h in t h e L G BTQ c o m munit y ( le sb ia n , g ay, b is e xu al,

tr a n sg en d er, q ueer/q uestio n in g ; t h is a ls o in clu d es a b ro ad r a n g e o f s e xu al, r o m an tic , a n d g en d er m in orit ie s, a n d is m ore

in clu siv e ly r e fe rre d t o a s L G BTQ IA w it h in te rs e x a n d a se xu al/ a lly a ls o r e p re se n te d ).

Cis g en d er r e fe rs t o a p ers o n w hose s e x a ssig ned a t b ir th , b ase d o n g en it a lia , m atc h es t h eir c u rre n t g en d er id en tit y .

1/9 Tra n sg en d er r e fe rs t o a p ers o n w ho id en tif ie s in a d if fe re n t w ay t h an t h eir s e x a ssig ned a t b ir th . T h e t e rm s “ a ssig ned f e m ale ” a n d

“p ers o n w it h a u te ru s” a ck n ow le d ge t h at t h is p op ula tio n m ay in clu d e p eop le w ho h ave a u te ru s a n d p erio d s w ho d o n ot id en tif y a s

fe m ale .

Sex r e fe rs t o t h e p hysic a l o rg an s p re se n t o r e xp ect t o d eve lo p a t b ir th .

Gen d er Id en tit y r e fe rs t o t h e p atie n t’s id en tit y a s m ale , f e m ale , o r n on b in ary a n d is n ot t h e s a m e a s s e x.

Gen d er E xp re ssio n r e fe rs t o t h e p atie n t’s p re se n ta tio n a s m ale , f e m ale o r n on b in ary , a n d c a n b e d if fe re n t f r o m s e x o r g en d er

id en tit y .

Non -b in ary , g en d er-n on co n fo rm in g , a n d g en d er e xp an siv e a re a ll t e rm s s o m e p atie n ts u se t o id en tif y t h eir g en d er a s o n a

sp ectr u m r a th er t h an b in ary .

Sexu al o rie n ta tio n r e fe rs t o t h e g en d er t h at p eop le h ave s e x w it h . T h is c a n b e d if fe re n t t h an r o m an tic o rie n ta tio n a s p eop le c a n b e

ro m an tic a lly a n d s e xu ally a ttr a cte d t o d if fe re n t g en d ers , o r v a ry b ase d o n t h e p ers o n o r t h eir o w n id en tit y .

Fo r e xa m ple , if a p atie n t w it h a g yn eco lo g ic a l p ro b le m s ta te d t h at t h ey a ctu ally u se d h e/h im p ro n ou ns a n d id en tif ie d a s m ale , y o u

wou ld w an t t o u se h e/h im p ro n ou ns, d esp it e t a lk in g a b ou t p ro b le m s r e la te d t o a u te ru s. Y o u s h ou ld n ot a ssu m e b ase d o n p hysic a l

ap peara n ce w hat o rg an s a p atie n t m ay o r m ay n ot h ave , in t h e s a m e w ay t h at y o u c a n not k n ow w it h ou t a sk in g if s o m eon e h as

had a h yste re cto m y. F o r t h at p urp ose , w e m ay r e fe r t o “ p eop le w it h a u te ru s” in t h is c a se t o b e m ore in clu siv e .

Questio n in g a b ou t P re g nan cy H is to ry

It is g ood t o s ta rt w it h o p en -e n d ed q uestio n s. S om e p atie n ts m ay h ave h ad p re g nan cy o u tc o m es t h at t h ey a re n ot c o m fo rta b le

ta lk in g a b ou t, s u ch a s m is c a rria g es o r a b ortio n s ( r e p orte d a s S A B , o r s p on ta n eou s a b ortio n , o r T A B , o r t h era p eu tic a b ortio n ). T h is

re q uir e s s e n sit iv it y , a s it m ay b rin g u p t r a u m a f o r t h at p atie n t, a n d it m ay a ls o r e q uir e s p ecif ic q uestio n s, s u ch a s “ T e ll m e t h e

ou tc o m es o f e ach p re g nan cy ,” o r “ A ny o th er p re g nan cie s b esid es t h ose c h ild re n y o u m en tio n ed ?”

Norm al P elv ic E xa m F in d in g s

Unle ss a p ers o n is p re g nan t, a n orm al u te ru s in n ot la rg er t h an e ig ht w eeks in s iz e , a p pro xim ate ly t h e s iz e o f a c le n ch ed f is t. A

norm al u te ru s m ay b e m ild ly t e n d er o n e xa m ju st p rio r t o o r d urin g m en se s. A n orm al u te ru s c a n b e t ilt e d a n te rio rly ( a n te ve rte d o r

an te fle xe d ), m id lin e, o r t ilt e d p oste rio rly ( r e tr o ve rte d o r r e tr o fle xe d ). A n a n te fle xe d o r r e tr o fle xe d u te ru s m ay b e d if fic u lt t o a sse ss

fo r s iz e b eca u se o f it s p osit io n . T h e u te ru s s h ou ld b e s m ooth in c o n to u r a ro u nd t h e e n tir e s u rfa ce a re a. S ero sa l f ib ro id s o r la rg e

muco sa l f ib ro id s m ay c a u se a " k n ob by" f e el t o t h e u te ru s.

Th e u te ru s s h ou ld b e m ob ile . T h e u te ru s is h eld in t h e p elv is b y a s e rie s o f lig am en ts o n e ach s id e. W it h e n d om etr io sis , t h e u te ru s

may b eco m e n on m ob ile b eca u se o f f ib ro u s t is su e s tic k in g t o t h e p erit o n eu m a lo n g t h ese lig am en ts .

Ova rie s a re n orm ally 2 c m x 3 c m in s iz e — ro u g hly t h e s iz e o f a n o yste r. In a n o b ese f e m ale , t h e o va rie s m ay b e n on p alp ab le .

Durin g o vu la tio n t h e o va rie s m ay b e s lig htly la rg er s e co n d ary t o p hysio lo g ic c y sts . C au tio n s h ou ld b e t a ke n w hile p alp atin g t h e

ova rie s s in ce t h e p atie n t m ay h ave a m ild s ic k e n in g f e elin g . M ild t e n d ern ess o n p alp atio n o f t h e o va rie s is n orm al.

Nab oth ia n c y sts a re p hysio lo g ic a lly n orm al o n t h e c e rv ix . T h ese a re f o rm ed d urin g t h e p ro ce ss o f m eta p la sia w here n orm al

co lu m nar g la n d s a re c o ve re d b y s q uam ou s e p it h eliu m . T h ey a re m ere ly in clu sio n c y sts t h at m ay c o m e a n d g o a n d a re o f n o

clin ic a l s ig nif ic a n ce . W hile lo okin g a t t h e c e rv ix w hit e d is c h arg e c a n a ls o n orm ally b e s e en c o m in g f r o m t h e o s o r in t h e v a g in a. If

th ere a re e n d om etr ia l g ro w th s o n t h e c e rv ix o r v a g in a, t h ese m ay b e b lu is h .

Vag in al d is c h arg e c a n b e n orm al o r a b norm al. N orm al v a g in al d is c h arg e is t e rm ed p hysio lo g ic le u ko rrh ea.

Th is p atie n t h as n o

sy m pto m s lik e it c h in g , b urn in g , o r f o u l- s m ellin g d is c h arg e. It is n orm al t o h ave p hysio lo g ic c le ar t o w hit e v a g in al d is c h arg e. T h e

vo lu m e o f d is c h arg e m ay g et s o h eavy t h at it r e q uir e s a p ad f o r c o m fo rt; t h e v o lu m e m ay c h an g e d urin g t h e c o u rs e o f a m en str u al

cy cle .

Men orrh ag ia

Men orrh ag ia is v e ry d if fic u lt t o d efin e p re cis e ly a n d is o n ly o n e o f t h e t e rm s a sso cia te d w it h a b norm al u te rin e b le ed in g . T h e

ab so lu te c rit e rio n f o r m en orrh ag ia is b lo od lo ss o f m ore t h an 8 0 m illilit e rs . S om e p ro vid ers t r y t o u se p ad o r t a m pon c o u nt.

How eve r, t h ere is v a ria b ilit y in t h e a b so rp tio n o f d if fe re n t p ad s a n d h ow m uch b lo od o n e h as o n t h e p ad p rio r t o c h an g in g . A sk in g

ab ou t c lo ts m ay h elp , b ut a g ain n ot e asy t o q uan tif y . In f a ct, m an y w om en e it h er o ve re stim ate o r u nd ere stim ate t h e b lo od lo ss.

Anoth er im porta n t c rit e rio n is t h e le n g th o f m en se s. A nyth in g lo n g er t h an s e ve n d ays is m ost lik e ly m en orrh ag ia .

Metr o rrh ag ia is ir re g ula r f r e q uen t b le ed in g b ut it d oe sn 't h ave t o b e h eavy.

Men om etr o rrh ag ia t h at is ir re g ula r f r e q uen t a n d h eavy b le ed in g .

Pre m en str u al D ysp horic D is o rd er D SM -5 D ia g nostic C rit e ria

PM S is c h ara cte riz e d b y p hysic a l a n d b eh avio ra l s y m pto m s o ccu rrin g in t h e lu te al p hase o f t h e n orm al m en str u al c y cle . S ym pto m s

must n ot b e p re se n t a t o th er t im es t h ro u g h t h e c y cle , a n d m ust a ls o c a u se s ig nif ic a n t im pair m en t. P re m en str u al D ysp horic

Dis o rd er ( P M DD), t h e m ore s e ve re f o rm o f t h e d is o rd er, is c la ssif ie d in t h e D SM -5 a s a m en ta l d is o rd er.

Th e p atie n t m ust h ave o n e o f t h e f o llo w in g : m ark e d m ood la b ilit y , ir rit a b ilit y o r a n g er, d ep re sse d m ood o r f e elin g h op ele ss, o r

an xie ty a n d e d gin ess.

Th e p atie n t m ust a ls o h ave o n e o f t h e f o llo w in g : f o od c ra vin g s, c h an g es in s le ep , a s e n se o f b ein g o ve rw helm ed o r o u t o f c o n tr o l,

decre ase d e n erg y, a n hed on ia , a n d s o m e p hysic a l s y m pto m s.

2/9 Th e p atie n t m ust h ave a m in im um o f f iv e s y m pto m s o u t o f t h e a b ove g ro u p s. H ow t h ese a re e xp re sse d m ay d if fe r b ase d o n

cu lt u re a n d s o cia l n orm s. It m ay b e h elp fu l t o g et t h e p ers p ectiv e o f o th er c lo se c o n ta cts o f t h e p atie n t.

Pre co n ce p tio n C ou nse lin g

Neve r lo se a c h an ce t o b rin g u p p re co n ce p tio n c o n sid era tio n s.

1 .

Vit a m in s u p ple m en ta tio n :

D aily s u p ple m en ta tio n w it h 4 00 t o 8 00 m ic ro g ra m s o f f o lic a cid is r e co m men d ed , a s m an y

pre g nan cie s a re u np la n ned . T h is lo w ers t h e r is k f o r n eu ra l t u b e d efe cts b y o ve r 7 0% . P a tie n ts w it h a h is to ry o f m is c a rria g e

or f e tu se s a ffe cte d b y n eu ra l t u b e d efe cts s h ou ld b e c o u nse le d t o t a ke a h ig her d ose .

2 .

Sub sta n ce u se :

S ub sta n ce s s u ch a s a lc o h ol, t o b acco , c a ffe in e, o r o th er s u b sta n ce s ( m ariju an a, o p io id s, s tim ula n ts , e tc .)

sh ou ld b e d is c o n tin ued ( o r, in t h e c a se o f c a ffe in e, a t le ast c u t b ack ). E vid en ce is g ro w in g t h at m ariju an a c a n h ave

detr im en ta l e ffe cts o n t h e f e tu s, e ve n t h ou g h it is m ore w id ely a cce p te d . W e r e co m men d a s e n sit iv e a p pro ach t o h elp

patie n ts w it h a d dic tio n c u t d ow n o n s u b sta n ce s w hen t h ey a re r e ad y.

3 .

Im muniz a tio n s:

C heck f o r im muniz a tio n s t h at m ust b e g iv e n p rio r t o p re g nan cy b eca u se t h ey a re liv e , s u ch a s M MR a n d

ch ic k e n p ox. G uid elin es s u g gest T d ap d urin g e ach p re g nan cy , in flu en za if in d ic a te d b y t im e o f y e ar, a n d t e stin g f o r r u b ella

im munit y if t h ere is n ot c le ar e vid en ce o f v a ccin atio n w it h t h e M MR v a ccin e.

4 .

Chro n ic c o n d it io n s:

G et a n y c h ro n ic m ed ic a l p ro b le m s— su ch d ia b ete s, d ep re ssio n , a sth m a/C O PD , o r t h yro id d is o rd ers —

und er c o n tr o l p rio r t o p re g nan cy .

Safe ty a n d M en ta l H ealt h

Pre m en str u al s y n d ro m e o r p re m en str u al d ysp horic d is o rd er m ay c o e xis t w it h a d dit io n al A xis 1 a n d A xis 2 m en ta l h ealt h

dia g nose s. D ep re ssio n , a n xie ty , b ip ola r d is o rd er, a n d a d dit io n al p sy ch ia tr ic d ia g nose s s h ou ld b e c o n sid ere d , a n d if c o n ce rn ed ,

ask in g a b ou t t h ou g hts o r p la n s t o h arm o n ese lf o r a n oth er ( s u ic id al id eatio n , h om ic id al id eatio n , a n d /o r s e lf h arm o r in te n t) is

im porta n t.

M an ag em en t

Prim ary D ysm en orrh ea: P re se n ta tio n a n d T re atm en t

In a f a m ily p hysic ia n 's o ffic e , p rim ary d ysm en orrh ea in a n a d ole sc e n t is a c o m mon d ia g nosis .

In a p ers o n w it h a u te ru s w ho is u nd er 2 0 a n d n ot s e xu ally a ctiv e w it h t h e c la ssic h is to ry o f s u p ra p ub ic p ain t h e f ir s t t w o d ays o f

men se s, n on -s te ro id al a n ti- in fla m mato ry m ed ic a tio n s c a n b e s ta rte d w it h ou t a p elv ic e xa m .

Ib up ro fe n is t h e g old -s ta n d ard a n ti- in fla m mato ry , b ut m an y o th er a n ti- in fla m mato rie s h ave a ls o b een p ro ve n e q ually e ffic a cio u s

when t a ke n c y clic a lly s ta rtin g a d ay o r t w o p rio r t o t h e o n se t o f m en se s a n d c o n tin uin g in to t h e f ir s t d ays o f m en se s.

Choic e o f t h e s p ecif ic a n ti- in fla m mato ry t o u se s h ou ld b e b ase d o n c o st a n d s id e e ffe cts t h e p atie n t e xp erie n ce s. If a n ti-

in fla m mato rie s a re n ot e ffe ctiv e , c o m bin atio n b ir th c o n tr o l p ills ( m on op hasic o r t r ip hasic ) w it h m ed iu m -d ose e str o g en a re

effe ctiv e . S om e p eop le w ill p re fe r t o a vo id h orm on al o p tio n s if p ossib le .

A p re g nan cy t e st s h ou ld b e p erfo rm ed in a n a d ole sc e n t o r a n yo n e w it h a u te ru s w ho is s e xu ally a ctiv e w it h s o m eon e w ho h as a

pen is . O th er t e stin g s h ou ld b e a d ded if t h e p atie n t h as a n y t y p e o f d ysfu nctio n al u te rin e b le ed in g o r p elv ic p ain o u ts id e o f t h e

ty p ic a l p atte rn . F o r in sta n ce , c o n sid era tio n o f p oly cy stic o va ry s y n d ro m e m ay b e c o n sid ere d f o r ir re g ula r m en str u atio n .

Tre atm en t f o r L e io m yo m as a n d A sso cia te d S ym pto m s

A P ro g este ro n e-r e le asin g in tr a u te rin e d evic e ( IU D )

is a n e ffe ctiv e o p tio n f o r r e d ucin g m en str u al b lo od f lo w in t h ose w it h

men orrh ag ia s e co n d ary t o f ib ro id s. A noth er a d va n ta g e is t h at it c a n b e le ft in f o r f iv e y e ars ( p ote n tia lly lo n g er b ut n ot y e t w id ely

acce p te d y e t). T h ere a re p ote n tia l c o m plic a tio n s, p artic u la rly d urin g t h e p ro ce d ure t o p la ce t h e d evic e , b ut a ft e r a p pro p ria te ly

dis c u ssin g t h ese w it h a p atie n t it is a v ia b le o p tio n . In s tu d ie s, t h e p ro g este ro n e-r e le asin g IU D ( le vo n org estr e l- r e le asin g

in tr a u te rin e s y ste m ) h as c le arly d em on str a te d d ecre ase d m en str u al f lo w in t h ose w it h f ib ro id s. In o n e s m alle r s tu d y, t h e d evic e

decre ase d o ve ra ll u te rin e v o lu m e. H ow eve r, it d oe s n ot d ecre ase t h e s iz e o f in d iv id ual f ib ro id s a lr e ad y in t h e u te ru s. T h ro u g h

decre asin g u te rin e v o lu m e a n d e n d om etr ia l a tr o p hy, t h e p ro g este ro n e-r e le asin g IU D c a n a ls o d ecre ase d ysm en orrh ea. In p eop le

who h op e t o m ain ta in f e rtilit y f o r t h e f u tu re y e t c o n tr o l t h eir s y m pto m s n ow , t h is is o n e o f t h e b est o p tio n s w it h f e w est s id e

effe cts . Ir re g ula r v a g in al b le ed in g , e sp ecia lly in it ia lly , is a c o m mon s id e e ffe ct o f t h e p ro g este ro n e-r e le asin g IU D . O th er p ote n tia l

sid e e ffe cts a re lo w er a b dom in al p ain a n d b re ast t e n d ern ess. T h e r is k o f u te rin e p erfo ra tio n is m ore lik e ly a t t h e t im e o f in se rtio n .

Th e r is k o f in fe ctio n is w it h in t h e f ir s t 2 0 d ays o f in se rtio n . R ou tin e S TI t e stin g m ay b e p erfo rm ed p rio r t o o r d urin g in se rtio n w it h

im med ia te t r e atm en t if a n y in fe ctio n is f o u nd . G ood p atie n t in str u ctio n s t o m on it o r f o r f o u l s m ellin g d is c h arg e a n d s ig ns o f

sy ste m ic in fe ctio n o r p erfo ra tio n a re k e y.

Acu p unctu re

h as b een u se d f o r m an y p ain c o n d it io n s. S om e s tu d ie s d em on str a te e ffe ctiv e n ess f o r d ysm en orrh ea w it h ou t u te rin e

path olo g y w hen c o m pare d t o s h am o r p la ce b o t r e atm en ts . In f u rth er s tu d ie s, a cu p unctu re im pro ve s q ualit y o f lif e b ut m ay b e

asso cia te d w it h h ig her h ealt h c o sts f o r t h e p atie n t. O th er n on m ed ic a l a n d n on su rg ic a l t r e atm en t c o n sid era tio n s f o r d ysm en orrh ea

in clu d e T E N S u nit ( t r a n sc u ta n eou s e le ctr ic n erv e s tim ula tio n ), t h ia m in e s u p ple m en ta tio n , a n d , p ossib ly , v it a m in E

su p ple m en ta tio n . T h ese m ay b e o ffe re d t o p atie n ts w ho a re o p pose d t o o th er t r e atm en ts o r in c o m bin atio n w it h o th er m ed ic a l

tr e atm en ts .

Com bin ed h orm on al c o n tr a ce p tiv e s

w ou ld b e a n e ffe ctiv e o p tio n if t h e p atie n t h as n ot e xp erie n ce d s id e e ffe cts f r o m t h ese in

th e p ast. O ra l c o n tr a ce p tiv e p ills ( O CPs) h ave b een p ro ve n e ffe ctiv e w hen u se d f o r d ysm en orrh ea r e la te d t o a n ovu la tio n o n ly

wit h ou t a s tr u ctu ra l p ro b le m , e sp ecia lly in a p atie n t w ho n eed s b ir th c o n tr o l. In t h ose w it h is o la te d d ysm en orrh ea, s m all t r ia ls

3/9 have d em on str a te d b en efit . H ow eve r, a m eta -a n aly sis o f t h ese f o u nd in su ffic ie n t e vid en ce t h at o ra l c o m bin ed h orm on al p ills a re

effe ctiv e f o r d ysm en orrh ea a lo n e. T h e c o n fu sio n is t h at O CPs a re o ft e n u se d in s tr u ctu ra l p ro b le m s o f t h e u te ru s t h at c a u se b oth

men orrh ag ia a n d d ysm en orrh ea. In le io m yo m a a n d a d en om yo sis , O CPs d ecre ase b lo od lo ss a n d m ay d ecre ase d ysm en orrh ea b y

th in nin g t h e e n d om etr ia l lin in g . O CPs a re c o m mon ly k n ow n t o p atie n ts a n d p ro vid ers m akin g t h em o ft e n t h e in it ia l s te p in

man ag em en t. In a d ole sc e n ts , t h ey h ave t h e a d dit io n al b en efit o f r e g ula te d m en se s. H ow eve r, o th er o p tio n s t h at a re n ot o ra l, s u ch

as t h e v a g in al r in g r in g a n d t h e h orm on al p atc h , a re w orth c o n sid erin g . T h ese m ay c a u se le ss n au se a a n d v o m it in g a s t h ey b yp ass

th e g astr o in te stin al s y ste m a lt o g eth er. A ll t y p es o f c o m bin ed h orm on al c o n tr a ce p tiv e s h ave s lig htly in cre ase d r is k o f v e n ou s

th ro m boe m bolis m , h ig hest in t h e f ir s t y e ar o f u se . F o r t h is r e aso n , t h ese t y p es a re n ot r e co m men d ed in s m oke rs o ld er t h an 3 5

ye ars . S pecif ic s id e e ffe cts w it h t h e p atc h m ay b e s it e d erm atit is in a s m an y a s 2 0% o f u se rs . T h e v a g in al r in g h as r is k s o f

le u ko rrh ea a n d v a g in it is in a p pro xim ate ly 5 % o f p atie n ts ; t h e o th er t y p es d o n ot. N on e o f t h ese w ors e n c e rv ic a l d ysp la sia o r h ave

been p ro ve n t o in cre ase t h e r is k o f b re ast c a n ce r.

In je cta b le m ed ro xy p ro g este ro n e

is a n oth er p ote n tia l t r e atm en t f o r le io m yo m as a n d t h e s y m pto m s a sso cia te d w it h t h em .

How eve r, r e ce n t lit e ra tu re d oe s d em on str a te t h at t h ere is b on e d en sit y lo ss a ft e r s e ve ra l y e ars o f u se . O th er s id e e ffe cts m ay

in clu d e w eig ht g ain , ir re g ula r m en se s f o r w eeks t o m on th s, a n d p ote n tia l m ood c h an g es. H ow eve r, t h ere is n o r is k o f v e n ou s

th ro m boe m bolis m a n d t h is c a n b e u se d in a s m oke r o ld er t h an 3 5. T h is is a g re at c h oic e f o r t r a n sg en d er m en a s it c a n h elp

decre ase p erio d s w it h ou t a d dit io n al e str o g en o r a t r a u m atiz in g p ro ce d ure .

Hyste re cto m y

is t h e d efin it iv e s u rg ic a l o p tio n f o r t h ose w it h s e co n d ary d ysm en orrh ea a n d t h ose w it h m en orrh ag ia w ho n o

lo n g er d esir e t o b ear c h ild re n . In a m eta -a n aly sis , s u rg ery h as b een p ro ve n t o r e d uce b le ed in g m ore a t o n e y e ar t h an a n y o th er

med ic a l t r e atm en t. H ow eve r, m ed ic a l t r e atm en ts m ay h ave le ss m orb id it y d ep en d in g o n t h e e xa ct e tio lo g y o f m en orrh ag ia . S om e

su rg eon s w ill o ffe r h yste re cto m y t o a p ers o n w it h a u te ru s 1 4 t o 1 6 w eeks in s iz e o r g re ate r w heth er o r n ot t h e p atie n t h as

sy m pto m s. A ny le io m yo m a t h at is g ro w in g r a p id ly , r e g ard le ss o f t h e r e st o f t h e u te rin e e xa m , m ay b e a n in d ic a tio n f o r

hyste re cto m y. F o r a p atie n t w ho h as f a ile d o th er m an ag em en t, h yste re cto m y m ay b e a n o p tio n . M yo m ecto m y, in w hic h t h e

clin ic ia n r e m ove s t h e le io m yo m a b ut n ot t h e e n tir e u te ru s, is a n oth er s u rg ic a l o p tio n . C on sid era tio n o f a p atie n t's f u tu re

re p ro d uctiv e p la n s a re im porta n t in d is tin g uis h in g t h ese t w o o p tio n s. O th er p ro ce d ura l o p tio n s f o r d ysm en orrh ea u nre la te d t o

ute rin e p ath olo g y in clu d e p re sa cra l n eu re cto m y a n d u te rin e n erv e a b la tio n , b oth v ia la p aro sc o p y, t h ou g h t h ere is in su ffic ie n t

evid en ce t o r e co m men d t h ose in m ost c a se s.

Th e c o p per I U D

is a n oth er e ffe ctiv e f o rm o f b ir th c o n tr o l. T h is d evic e m ay s ta y in sid e t h e u te ru s f o r u p t o 1 0 y e ars . F o r t h ose

who a re n ot p la n nin g a n y c h ild re n in t h e n ear f u tu re , t h is m ay b e a v ia b le o p tio n f o r b ir th c o n tr o l. A n a d va n ta g e o f t h e c o p per IU D

is t h at it h as n o h orm on es. H ow eve r, in p eop le u sin g t h is , t h ere is a n in cre ase d r is k o f d ysm en orrh ea a n d m en orrh ag ia ju st f r o m

th e IU D . It is n ot a t r e atm en t f o r le io m yo m as a t a ll. In t h is c a se it c o u ld p ote n tia lly m ake t h e s y m pto m s w ors e .

Sin ce a ll p atie n ts u nd erg oin g

ute rin e a rte ry e m boliz a tio n

m ust u nd ers ta n d t h e p ote n tia l f o r u rg en t h yste re cto m y, c o n sid era tio n

of f u tu re f e rtilit y is im pera tiv e . S om e c o n sid er t h is a r e la tiv e c o n tr a in d ic a tio n . P o st p ro ce d ure , t h e p atie n t u su ally h as p elv ic p ain

fo r a t le ast 2 4 h ou rs , s o m etim es la stin g u p t o 1 4 d ays. " P o st-e m boliz a tio n s y n d ro m e" is a g ro u p o f s ig ns a n d s y m pto m s t h at

in clu d e p ain , c ra m pin g , v o m it in g , f a tig ue, a n d s o m etim es f e ve r a n d le u ko cy to sis . O th er c o m plic a tio n s f r o m t h e p ro ce d ure t o

co n sid er a s y o u c o u nse l t h is p atie n t a re p ote n tia l o va ria n f a ilu re ( u p t o 3 % in w om en y o u ng er t h an 4 5), in fe ctio n , n ecro sis o f

fib ro id s, a n d v a g in al d is c h arg e a n d b le ed in g f o r u p t o t w o w eeks. T h is t r e atm en t is u su ally r e se rv e d f o r t h ose w ho c a n not t o le ra te

oth er h orm on al t r e atm en ts o r w ho d o n ot w an t t h ose t r e atm en ts f o r o th er r e aso n s. T h is p ro ce d ure is u su ally p erfo rm ed b y a n

in te rv e n tio n al r a d io lo g is t. It is n ot a n o p tio n f o r d ysm en orrh ea a lo n e o r f o r m en orrh ag ia w it h ou t u te rin e f ib ro id s.

Horm on al B ir th C on tr o l T h era p ie s

Pro g este ro n e-O nly I n tr a u te rin e D evic e ( IU D )

Th e p ro g este ro n e-o n ly IU D c a n s ta y in p la ce f o r t h re e t o s e ve n y e ars , d ep en d in g o n w hic h d evic e is u se d . T h ere m ay b e s o m e

ir re g ula r b le ed in g a t t h e b eg in nin g f o r u p t o s ix m on th s. S om e w om en w ill s to p b le ed in g a lt o g eth er, a n d o th ers c o n tin ue h avin g

perio d s w it h le ss b le ed in g . T h e IU D is ju st t a ke n o u t if t h e p atie n t d ecid es t o t r y t o g et p re g nan t a g ain . If , a ft e r f iv e y e ars , t h ey

decid e t h ey d o n ot w an t t o g et p re g nan t, it c a n b e r e p la ce d a t t h e s a m e v is it f o r a n oth er f iv e y e ars .

Pro g estin I m pla n ts

Th ese a re p ut u nd er t h e s k in a n d la st f o r t h re e y e ars . T h ey c a n c a u se u np re d ic ta b le s p ottin g a n d c a n a ls o b e r e m ove d e arlie r if

desir e d .

Horm on e P atc h

Th e p atc h is le ft in p la ce f o r o n e w eek, t h en t h e p ers o n u se s a n ew p atc h w eekly f o r t h re e w eeks. N o p atc h is p la ce d d urin g t h e

fo u rth w eek, d urin g w hic h t im e t h e p ers o n h as a p erio d . T h is o p tio n c o n ta in s e th in yl e str a d io l in a d dit io n t o a p ro g estin .

Med ro xy p ro g este ro n e S hot

Th e s h ot is g iv e n e ve ry 1 2 w eeks. If a p atie n t o n t h is d ecid es t o g et p re g nan t, it m ay t a ke a lit tle lo n g er t o g et p re g nan t a ft e r

sto p pin g t h e s h ots t h an if t h ey u se d t h e IU D . It a ls o h as a h ig her r a te o f ir re g ula r b le ed in g a t t h e b eg in nin g .

Vag in al R in g

Th e v a g in al r in g is p la ce d in sid e t h e v a g in a a n d le ft f o r t h re e w eeks. It is r e m ove d t h e f o u rth w eek t o h ave a p erio d .

Pre m en str u al S yn d ro m e T re atm en t

Dan azo l

is a n a n d ro g en ic m ed ic a tio n w it h p ro g este ro n e e ffe cts . It lo w ers e str o g en a n d in hib it s o vu la tio n . H ow eve r, it s m ult ip le

an d ro g en ic s id e e ffe cts , in clu d in g w eig ht g ain , s u p pre ssin g h ig h d en sit y lip id s, a n d h ir s u tis m , lim it it s d esir a b ilit y a m on g p atie n ts .

GnR H a g on is ts , s u ch a s le u p ro lid e, a re e ffe ctiv e a t t r e atin g p re m en str u al s y n d ro m e t h ro u g h o vu la tio n in hib it io n . H ow eve r, t h eir

an ti- e str o g en e ffe cts , in clu d in g h ot f la sh es a n d v a g in al d ry n ess, m ake t h ese n ot a s p op ula r.

Ora l c o n tr a ce p tiv e s

a re e ffe ctiv e t r e atm en t f o r d ysm en orrh ea, a n ovu la tio n , a n d in s o m e c a se s m en orrh ag ia . W hile n ot a lw ays

effe ctiv e f o r p re m en str u al s y n d ro m e, t h ey a re a g ood p la ce t o s ta rt. It w ou ld b e a p pro p ria te t o t r y t h is in a p ers o n a ls o n eed in g

4/9 bir th c o n tr o l. O ne s tu d y d em on str a te s p ote n tia l im pro ve d e ffe ctiv e n ess b y d ecre asin g t h e p la ce b o p ills t o f o u r d ays f r o m s e ve n .

Addit io n ally , p ills c a n b e t a ke n f o r s e q uen tia l c y cle s, s k ip pin g t h e p la ce b o w eek, t o r e d uce t h e f r e q uen cy o f m en str u atio n a n d ,

th eore tic a lly , t h e r a te o f P M S/P M DD.

Sele ctiv e s e ro to n in r e u p ta ke in hib it o rs ( S SR I) d urin g m en se s

a re a n e ffe ctiv e t r e atm en t o f P M S, e sp ecia lly if s e ve re m ood

sy m pto m s p re d om in ate . T h ere a re t h re e e ffe ctiv e r e g im en s f o r S SR I u se . O ne r e g im en is c o n tin uou s d aily t r e atm en t. A noth er is

in te rm it te n t t r e atm en t, w hic h is ju st a s e ffe ctiv e a s d aily t r e atm en t f o r d ecre asin g b oth p sy ch olo g ic a l a n d p hysic a l s y m pto m s

durin g m en se s. T h ere a re t w o t y p es o f in te rm it te n t t r e atm en t. O ne m eth od is t o s ta rt t h era p y 1 4 d ays p rio r t o m en se s ( lu te al

phase o f c y cle ) a n d c o n tin ue u ntil m en se s s ta rts . T h e s e co n d m eth od is t o s ta rt o n t h e f ir s t d ay a p atie n t h as s y m pto m s a n d

co n tin ue u ntil t h e s ta rt o f m en se s o r t h re e d ays la te r. M an y r a n d om iz e d t r ia ls h ave u se d f lu oxe tin e a n d s e rtr a lin e. V en la fa xin e c a n

be u se d a s w ell. L o w er d ose s a re e ffe ctiv e . If o n e m ed ic a tio n d oe s n ot w ork , a n oth er in t h e s a m e c la ss s h ou ld b e t r ie d p rio r t o

co n sid erin g t h e t r e atm en t a f a ilu re . F o llo w -u p s h ou ld o ccu r a ft e r t w o t o f o u r c y cle s. In te rm it te n t t r e atm en t is a sso cia te d w it h

fe w er s id e e ffe cts a n d lo w er c o st.

Hyste re cto m y is n ot e ffe ctiv e f o r p re m en str u al s y n d ro m e a s it d oe s n ot a lt e r h orm on al b ala n ce in p eop le w it h a u te ru s.

Oop hore cto m y, h ow eve r, is a p ote n tia l s u rg ic a l t r e atm en t f o r s e ve re r e fr a cto ry c a se s in t h ose d on e w it h c h ild bearin g .

Spir o n ola cto n e is a d iu re tic . It h as b een t e ste d m ain ly t o c o n tr o l s y m pto m s s u ch a s b lo atin g , w eig ht g ain , a n d b re ast t e n d ern ess.

In s tu d ie s, t h e e ffe ctiv e n ess f o r t r e atin g t h ese s y m pto m s is in co n sis te n t. It h as a n ti- a n d ro g en ic e ffe cts b ut o ffe rs le ss c o n tr o l t h an

horm on al o p tio n s. If t h is w ere t o b e t r ie d o n a p atie n t, t h e d osin g w ou ld b e d urin g lu te al p hase . O ne m ust b e c a u tio u s a b ou t

ca u sin g p ote n tia l e le ctr o ly te a b norm alit ie s, s u ch a s h yp erk a le m ia , w it h t h is m ed ic a tio n .

Vit a m in B 6 h as in co n sis te n t d ata r e g ard in g e ffe ctiv e n ess. It m ay b e e ffe ctiv e f o r m ild s y m pto m s o r in w om en r e lu cta n t t o u se

an tid ep re ssa n ts . P a tie n ts s h ou ld b e c a u tio n ed a b ou t o ve rd osin g a s t h is m ay c a u se p erip hera l n eu ro to xic it y .

Oth er n on -d ru g in te rv e n tio n s in clu d e r e g ula r e xe rc is e a n d lo w c a rb oh yd ra te d ie ts . D ecre asin g c a rb oh yd ra te s in t h e lu te al p hase

may b e e ffe ctiv e f o r m ild s y m pto m s. R ela xa tio n t h era p y h as a ls o b een s tu d ie d a n d s h ow n s o m e e ffic a cy . T h ese a re a ll w orth

dis c u ssin g w it h p atie n ts , a lt h ou g h t r u e e ffic a cy is n ot p ro ve n .

Pro g este ro n e-R ele asin g I U D P la ce m en t: C on tr a in d ic a tio n s / C om plic a tio n s

Con tr a in d ic a tio n s:

In fe ctio n o r a ctiv e g yn eco lo g ic c a n ce r, a lle rg y t o le vo n org estr e l ( u nco m mon )

Cau tio n s:

H is to ry o f h ead ach e o r v a sc u la r d is e ase , h is to ry o f p erfo ra tio n w it h p rio r IU D p la ce m en t, a lle rg y t o io d in e o r s h ellf is h

(o ft e n u se d t o c le an t h e c e rv ix , o th er m eth od s c o u ld b e u se d ).

Com plic a tio n s:

Durin g t h e a ctu al p ro ce d ure , t h e p atie n t c a n h ave p ain o r b le ed in g . T h ere is a ls o a r is k o f a u te rin e in fe ctio n o r p erfo ra tio n . B oth o f

th ese a re r a re .

Aft e r t h e p ro ce d ure is d on e, t h e p atie n t m ay h ave s o m e b le ed in g o r c ra m pin g f o r a f e w d ays, b ut t h is u su ally r e sp on d s t o

ib up ro fe n . T h ere m ay b e f o u l s m ellin g v a g in al d is c h arg e f r o m a n in fe ctio n .

Once t h e IU D in p la ce , t h ere is a r is k t h e u te ru s c a n e xp el it , o r t h e p atie n t m ay h ave p ain w it h in te rc o u rs e o r e xp erie n ce ir re g ula r

ble ed in g . S om e p artn ers c a n f e el t h e s tr in g . A ft e r t h e p atie n t's n ext p erio d , s h e s h ou ld c o m e b ack t o h ave t h e s tr in g c h eck e d a n d

make s u re it is s till in p la ce . It is a g ood id ea f o r t h e p atie n t t o c h eck f o r t h e IU D s tr in g s a ft e r e ve ry m en se s t o e n su re it s ta ys

in sid e t h e u te ru s b ut t o u se c a u tio n t h at it is n ot in ad ve rte n tly r e m ove d . T h e s tr in g s c a n b e t r im med a t f o llo w -u p v is it s if n eed ed .

Th e p atie n t s h ou ld r e tu rn t o t h e c lin ic f o r a n y f e ve r a sso cia te d w it h lo w er a b dom in al p ain , w it h o r w it h ou t a b norm al v a g in al

dis c h arg e. T h ese s ig ns w ou ld b e c o n ce rn in g f o r u te rin e in fe ctio n .

Stu d ie s

Eva lu atio n o f D if fe re n tia l o f S eco n d ary D ysm en orrh ea / M en orrh ag ia

co m ple te b lo od c o u nt

is a lw ays a c o n sid era tio n w hen a p ers o n s e em s t o b e b le ed in g m ore h eavily t h an u su al. Ir o n d efic ie n cy

an em ia is c o m mon in p atie n ts o f r e p ro d uctiv e a g e, a ffe ctin g b etw een 2 1% a n d 6 7% o f t h ose w it h m en orrh ag ia . It c a n a d d t o t h e

fa tig ue a p ers o n f e els . T h is t y p e o f a n em ia is r e sp on siv e t o t h era p y, w hic h in it ia lly is o ra l ir o n s u p ple m en ta tio n a n d c o u ld p ro g re ss

to ir o n in fu sio n s if in d ic a te d .

pre g nan cy t e st

s h ou ld b e d on e o n e ve ry p ers o n w it h a u te ru s o f r e p ro d uctiv e a g e w it h a n y c h an g es in b le ed in g p atte rn o r

am ou nt. E cto p ic p re g nan cy c a n p re se n t w it h ir re g ula r b le ed in g a n d is lif e -t h re ate n in g . A ddit io n ally , u nusu al f o rm s o f p re g nan cy —

su ch a s m ola r p re g nan cie s— ca n c a u se h eavy b le ed in g , a b dom in al p ain , a n d u te rin e e n la rg em en t. A lt h ou g h it is a ck n ow le d ged

th at p re g nan cy m ost c o m mon ly c a u se s a m en orrh ea, t h ese a re d ia g nose s n ot t o b e m is se d .

Ult r a so u nd

is t h e s tu d y o f c h oic e f o r p elv ic p ath olo g y. T h e s e n sit iv it y is 6 0% a n d s p ecif ic it y is 9 3% f o r d ete ctin g in tr a ca vit a ry

is su es. T h e s e n sit iv it y f o r d ete ctin g in tr a m ura l p ath olo g y is a ls o h ig h, b ut n ot a s h ig h a s it is f o r d ete ctin g in tr a ca vit a ry is su es.

Ult r a so u nd h as a h ig h p osit iv e p re d ic tiv e v a lu e f o r d ete ctin g a d en om yo sis a s w ell. It d oe s n ot r e q uir e a n y r a d ia tio n t o t h e o va rie s

(C T s c a n s w ill) , n o in tr a ve n ou s d ye s a re n eed ed , a n d it is g en era lly p ain le ss f o r t h e p atie n t. T h e p elv ic u lt r a so u nd d oe s r e q uir e a n

in tr a va g in al p ortio n , a n d a ll s h ou ld b e a d vis e d o f t h is in a d va n ce . T h is c o u ld b e u nco m fo rta b le a n d c a n c a u se p sy ch olo g ic a l

dis tr e ss if t h e p atie n t d oe s n ot r e aliz e t h is w ill b e d on e o r if t h ey h ave a h is to ry o f t r a u m a, p artic u la rly s e xu al t r a u m a. T h e

co m bin atio n o f a b dom in al a n d v a g in al u lt r a so u nd s a llo w f o r r e lia b le m easu re m en ts a n d a n ato m y o f t h e c e rv ix , u te ru s, a n d

ova rie s. U lt r a so u nd is a cce p ta b le a t t h e in it ia l e va lu atio n w hen eve r t h e p hysic ia n t h in ks t h e p atie n t h as s e co n d ary d ysm en orrh ea

base d o n c lin ic a l h is to ry a n d p hysic a l e xa m .

Th yro id d is o rd ers

a re e asy t o c h eck f o r a n d e asy t o t r e at. T h e f a tig ue a n d b ow el s y m pto m s o f t h yro id d is e ase m ay a ls o o ve rla p

wit h m en str u al d is o rd ers , m akin g t h e d ia g nosis e asy t o m is s u nle ss y o u a re lo okin g f o r it . T h yro id d is o rd ers c a n a ls o a ffe ct t h e

5/9 fr e q uen cy o f m en se s a n d s h ou ld b e c o n sid ere d if o th er c a u se s o f a b norm al b le ed in g a re e xclu d ed . H yp oth yro id is m is c o m mon in

peop le o f r e p ro d uctiv e a g e, p artic u la rly t h ose a ssig ned f e m ale a t b ir th . T h e A m eric a n C olle g e o f O bste tr ic s a n d G yn eco lo g y h as

not r e co m men d ed t h is t e st f o r a ll in it ia lly w it h ou t c o m pellin g h is to ry . H ow eve r, g uid elin es f r o m t h e U nit e d K in g dom d o

re co m men d t h yro id t e stin g .

Com pute d t o m og ra p hy ( C T) s c a n s h ave b een s tu d ie d b ut t h ese d o n ot g iv e a w ell- d efin ed lo ok a t p elv ic p ath olo g y a n d a re n ot

ro u tin ely u se d f o r g yn eco lo g ic p ro b le m s. T h ey m ay b e u se d a t t h e e n d o f a w ork -u p f o r p elv ic p ain , b ut u su ally t o lo ok f o r o th er,

non -g yn eco lo g ic a b dom in al c a u se s.

Mag netic r e so n an ce im ag in g ( M RI) is b ein g u se d m ore o ft e n in d ia g nosin g g yn eco lo g ic p ath olo g y. It c a n g iv e a b ette r d ia g nosis o f

ad en om yo sis a n d lo ca tio n s o f le io m yo m as. M RI is a b le t o m ore a ccu ra te ly a sse ss c h an g es in t u m or v o lu m e p re op era tiv e ly . A t

tim es it c a n p ro vid e b ette r a n aly sis o f o va ria n m asse s a s w ell. M RI is e xp en siv e a n d t im e-c o n su m in g , f a cto rs t h at m ust b e

bala n ce d w it h h ow u se fu l t h e in fo rm atio n o b ta in ed w ill b e. M RI is n ot u se d a s a n in it ia l s tu d y f o r s e co n d ary d ysm en orrh ea o r

men orrh ag ia .

Te stin g f o r v o n W ille b ra n d d is e ase s h ou ld b e c o n sid ere d in a n y p ers o n w it h m en orrh ag ia a n d o th er p ote n tia l e p is o d es o f h eavy

ble ed in g , s u ch a s p ostp artu m h em orrh ag e. In t h e in it ia l w ork u p o f is o la te d d ysm en orrh ea, t h is is n ot r e co m men d ed . H ow eve r,

when d ysm en orrh ea is p re se n t w it h m en orrh ag ia it s h ou ld b e c o n sid ere d . E ve n t h ou g h t h e A m eric a n C olle g e o f O bste tr ic s a n d

Gyn eco lo g y r e co m men d s t e stin g f o r v o n W ille b ra n d f o r a n y w om en w it h s e ve re m en orrh ag ia , m eta -a n aly se s d o n ot d em on str a te

th is t o b e c o st-e ffe ctiv e in in it ia l a sse ssm en t. T h e o n e e xce p tio n is w hen m en orrh ag ia o ccu rs in a n a d ole sc e n t. B le ed in g d is o rd ers

more c o m mon ly p re se n t a s m en orrh ag ia f r o m t h e b eg in nin g o f m en se s r a th er t h an s ta rtin g 1 5 y e ars a ft e r m en arc h e. If

co n sid erin g s ta rtin g O CPs in a n a d ole sc e n t, o n e s h ou ld o rd er t h e v o n W ille b ra n d p rio r t o in it ia tio n , a s it m ay a ffe ct t h e r e su lt s .

Clin ic a l R easo n in g

Dif fe re n tia l o f S eco n d ary D ysm en orrh ea / M en orrh ag ia

More C om mon D ia g nose s:

Aden om yo sis

Ep id em io lo g y:

O ccu rs m ore f r e q uen tly in p aro u s t h an n on p aro u s p eop le . A den om yo sis a ctu ally c a n b e

fo u nd in a n y p ers o n w it h a u te ru s f r o m a d ole sc e n ce t o m en op au se .

Pa th op hysio lo g y:

T h is is n ot c o m ple te ly u nd ers to od . O ne t h eory is e n d om etr ia l in va g in atio n , b ut h as

not b een c o m ple te ly p ro ve n It is h yp oth esiz e d t h at e str o g en a n d p ro g este ro n e p la y a r o le o n ly b eca u se

horm on es c a n b e t r e atm en t o p tio n s.

Pre se n ta tio n :

6 0% o f w om en c o m pla in o f m en orrh ag ia . T h e u te ru s is t y p ic a lly e n la rg ed a n d d if fu se ly

bog gy, b ut s y m metr ic a n d s h ou ld s till b e m ob ile . T h ere m ay b e s o m e u rin ary o r g astr o in te stin al

sy m pto m s s e co n d ary t o s iz e a n d m ass e ffe ct o n t h e b la d der a n d r e ctu m .

Dia g nosis :

U lt r a so u nd m ay d em on str a te a h ete ro g en eou sly b og gy u te ru s. M RI is m ore s p ecif ic f o r

dia g nosis .

Man ag em en t:

T h ere is n ot c u rre n tly a n y s u rg ic a l m eth od t o r e m ove t h e d is c re te a re as a ffe cte d .

Horm on al c o n tr a ce p tio n m ay h elp w it h s y m pto m s in t h ose w ho d esir e f u tu re p re g nan cy , w hile u te rin e

arte ry e m boliz a tio n o r h yste re cto m y m ay b e p erfo rm ed in t h ose n o lo n g er d esir in g b io lo g ic a l c h ild re n .

Chro n ic p elv ic

in fla m mato ry

dis e ase ( P ID )

Ep id em io lo g y:

T h e e xa ct in cid en ce a n d p re va le n ce is u nkn ow n.

Pa th op hysio lo g y:

P ID c a n h ave a s u b clin ic a l s m old erin g c o u rs e t h at is c o n sid ere d c h ro n ic . T h ese

patie n ts c a n h ave s ig nif ic a n t m orb id it ie s t o in clu d e in fe rtilit y a n d p ain in t h e lo w er a b dom en . M an y o f

th ese c a se s w ill h ave p la sm a c e lls o n e n d om etr ia l b io p sy .

Pre se n ta tio n :

Th e c a rd in al s y m pto m

is lo w er a b dom in al p ain , u su ally u nre la te d t o m en se s. H ow eve r,

pain t h at o ccu rs ju st p rio r t o o r d urin g m en se s is h ig hly s u g gestiv e o f d ysm en orrh ea. M en orrh ag ia is

se en in o n e-t h ir d o f p atie n ts w it h c h ro n ic p elv ic in fla m mato ry d is e ase , e sp ecia lly s u b clin ic a l d is e ase

th at is n 't t r e ate d e arly .

Man ag em en t: A s w it h a cu te P ID , w ork u p s h ou ld in clu d e t e stin g f o r s e xu ally t r a n sm it te d in fe ctio n s a n d

tr e atm en t c o ve rin g c h la m yd ia a n d g on orrh ea if s u sp ecte d o r d ia g nose d .

En d om etr io sis

Ep id em io lo g y:

E n d om etr io sis is a d is o rd er t h at a ffe cts p eop le o f r e p ro d uctiv e a g e w it h a u te ru s. T h e

most c o m mon a g e a ffe cte d is 2 5 t o 3 5 y e ars o ld . T h e e xa ct p re va le n ce in t h e g en era l p op ula tio n is

unkn ow n. R is k f a cto rs in clu d e n ullip arit y , e arly m en arc h e o r la te m en op au se , s h ort m en str u al c y cle s,

an d lo n g m en se s. T h ere m ay b e p ro te ctiv e f a cto rs t h at d ecre ase t h e lik e lih ood o f e n d om etr io sis . T h ese

in clu d e m ult ip arit y , la cta tin g , a n d la te m en arc h e.

Pa th op hysio lo g y:

E n d om etr ia l g la n d s in a re as o th er t h an t h e u te ru s.

Pre se n ta tio n :

S ym pto m s in clu d e d ysp are u nia , b ow el o r b la d der s y m pto m s t h at c y cle w it h m en se s,

fa tig ue, a b norm al v a g in al b le ed in g , a n d s o m e e ffe cts o n f e rtilit y . P a in , e it h er c h ro n ic p elv ic p ain o r

dysm en orrh ea, o ccu rs in 7 5% o f p atie n ts w it h e n d om etr io sis a n d is t h e m ost c o m mon s y m pto m .

Dysp are u nia is a d if fe re n tia tin g c lin ic a l f a cto r: it is c o m mon in t h ose w it h e n d om etr io sis ; it is r a re w it h

le io m yo m a. O n p hysic a l e xa m t h ese p atie n ts h ave p ain in t h e p ain c u l- d e-s a c, im mob ile a n d r e tr o fle xe d

6/9 ute ru s, n od ule s o n t h e u te ro sa cra l lig am en ts , o r ju st p ain w it h u te rin e m otio n .

Man ag em en t: S ym pto m s m ay b e c o n tr o lle d w it h m eth od s s im ila r t o t h ose f o r m en orrh ag ia . H orm on al

co n tr a ce p tiv e s m ay a lle via te s y m pto m s. H yste re cto m y a n d u te rin e a rte ry e m boliz a tio n a re le ss lik e ly t o

be e ffe ctiv e a s t h e t is su e is o u ts id e o f t h e u te ru s.

Ute rin e

le io m yo m as

(c o m mon ly

ca lle d

fib ro id s

) Ep id em io lo g y:

F ib ro id s a re t h e m ost c o m mon b en ig n t u m ors o f t h e u te ru s. D ecre ase d r is k o f d eve lo p in g

fib ro id s h as b een n ote d w it h o ra l c o n tr a ce p tiv e u se , in cre asin g p arit y , a n d s m okin g . In cre ase d r is k is

kn ow n w it h e arly m en arc h e, f a m ily h is to ry o f f ib ro id s, a n d in cre ase d a lc o h ol u se . A lt h ou g h m ore

re se arc h n eed s t o b e d on e e xp lo rin g t h e c a u se s o f f ib ro id s t h at in clu d e a m ore r a cia lly d iv e rs e p ool,

th ere s e em s t o b e a d is p ro p ortio n ate ly h ig h r a te o f f ib ro id d eve lo p m en t in A fr ic a n A m eric a n w om en a s

co m pare d t o o th er r a cia l d em og ra p hic g ro u p s. D is p arit ie s a ls o e xis t in t h e t y p e o f c a re t h at w om en

re ce iv e f o r t h eir f ib ro id s; f o r e xa m ple , s tu d ie s h ave s h ow n t h at C au ca sia n w om en a re m ore lik e ly t o b e

offe re d a la p aro sc o p ic p ro ce d ure a s c o m pare d t o A fr ic a n A m eric a n a n d H is p an ic w om en w it h t h e s a m e

hou se h old in co m e, in d ic a tin g s y ste m ic d is p arit ie s in c a re .

Pa th op hysio lo g y:

T h ese a re m ad e o f n orm al m yo m etr ia l c e lls . T h ey c a n o ccu r w it h in t h e c a vit y a n d

und er t h e e n d om etr iu m ( s u b m uco sa l) , w it h in t h e m yo m etr iu m ( in tr a m ura l) , o n t h e s e ro sa l s u rfa ce

(s e ro sa l) , o r in t h e c e rv ix .

Pre se n ta tio n :

C om mon s y m pto m s o f f ib ro id s in clu d e p ain , p re ssu re , a n d c h an g es in m en str u atio n .

Oth er r e la te d s ig ns m ay b e m is c a rria g es, in fe rtilit y , o r a n e n la rg ed u te ru s, a n d s o m e m ay h ave n o

sy m pto m s a t a ll. W ork lo ss a n d q ualit y o f lif e c a n b e is su es. T h e p hysic a l e xa m t y p ic a lly h as a n

en la rg ed u te ru s t h at is f r e ely m ob ile . T h e u te ru s m ay f e el " k n ob by" f r o m a n ir re g ula r c o n to u r, a n d

occa sio n ally b e m in im ally t e n d er o n e xa m .

Man ag em en t: N SA ID S, c o m bin ed o ra l c o n tr a ce p tiv e p ills , le vo n org estr e l- r e le asin g IU D s, d ep o-

med ro xyp ro g este ro n e, a n d a v a rie ty o f s u rg ic a l o p tio n s ( e .g ., h yste re cto m y, m yo m ecto m y) a re a m on g

th e o p tio n s.

Le ss C om mon D ia g nose s:

Cerv ic a l

ste n osis

Cerv ic a l s te n osis c a n b e c o n g en it a l o r a cq uir e d . W it h c o n g en it a l s te n osis a n a d ole sc e n t w ill h ave s ig nif ic a n t

dysm en orrh ea, w hic h is n ot a s r e sp on siv e t o n on ste ro id al a n ti- in fla m mato ry m ed ic a tio n s a s w ou ld b e

exp ecte d . T h e m en str u al f lo w w ill a ls o b e m in im al. A cq uir e d s te n osis m ay b e r e la te d t o c ry o th era p y o r

LE EP p ro ce d ure s ( p erfo rm ed f o r c o n ce rn s o f c e rv ic a l c a n ce r o n P a p t e sts a n d c o lp osc o p y b io p sie s). T h is

ca u se s d ysm en orrh ea a s t h e u te ru s is d is te n d ed w it h b lo od . O n e xa m t h e u te ru s w ill f e el d if fu se ly

en la rg ed .

En d om etr ia l

ca n ce r

En d om etr ia l c a n ce r m ay o ccu r u nd er a g e 4 0 ( 2 % –1 4% o f c a se s), m akin g t h is le ss lik e ly . It d oe s p re se n t

wit h ir re g ula r b le ed in g , u su ally a s p ostm en op au sa l b le ed in g . It m ay o r m ay n ot c a u se d ysm en orrh ea.

In fla m mato ry

bow el d is e ase

In fla m mato ry b ow el d is e ase c a n o ft e n b e m is d ia g nose d a s a g yn eco lo g ic p ro b le m s in ce c o n stip atio n a n d

dia rrh ea a re a sso cia te d w it h p re m en str u al s y n d ro m e a s w ell. A ddit io n ally , w hen a p ers o n h as b lo od y s to ols

durin g h er m en se s, t h e c lin ic a l d ia g nosis c a n b e m ore c o n fu sin g . H ow eve r, w hen t h ere is p ain w it h

defe ca tio n a n d b lo od y s to ols o ccu r a t t im es o th er t h an d urin g m en se s t h is d ia g nosis b eco m es c le are r.

Abnorm al v a g in al b le ed in g is n ot a t y p ic a l s y m pto m o f in fla m mato ry b ow el d is e ase .

Ir rit a b le b ow el

sy n d ro m e

Ir rit a b le b ow el s y n d ro m e m ay c a u se c ra m py p ain p rio r t o a n d d urin g m en se s, b ut w ill a ls o o ccu r a t o th er

tim es d urin g t h e m on th . T h is p ain is o ft e n a sso cia te d w it h d ia rrh ea a n d /o r c o n stip atio n .

Le io m yo sa rc o m a

Le io m yo sa rc o m a is a n a b norm al v a ria n t o f a s m ooth m usc le t u m or t h at c a n o ccu r a n yw here in t h e b od y

but is c o m mon ly in t h e a b dom en . It is a r a re t y p e o f c a n ce r a n d t h ere fo re le ss lik e ly .

Ova ria n c y sts

Ova ria n c y sts c o m mon ly c a u se r e cu rre n t a n d c h ro n ic p elv ic p ain . T h is t y p e o f p ain is m ore lik e ly t o o ccu r

mid -c y cle , a lt h ou g h t h e p atie n t m ay h ave p ain a sso cia te d w it h m en se s. T h is lo ca tio n o f t h is p ain is

ty p ic a lly in o n e o f t h e lo w er q uad ra n ts a n d n ot a s m uch m id lin e. O va ria n c y sts m ay c o m e a n d g o r e la te d t o

ovu la tio n .

Mood d is o rd ers

or a d ju stm en t

dis o rd ers

Mood d is o rd ers o r a d ju stm en t d is o rd ers c a n b e e xa ce rb ate d b y, b ut d o n ot t y p ic a lly c a u se , d ysm en orrh ea.

Dysm en orrh ea is a r e al p ain s y n d ro m e. If y o u t r e at a c o n cu rre n t m ood d is o rd er it c a n im pro ve t h e p ain

re sp on se .

Ute rin e p oly p s

Ute rin e p oly p s m ay b e a sso cia te d w it h a b norm al b le ed in g — sp ecif ic a lly in te rm en str u al o r p ostc o it a l

ble ed in g — but t h ere w ill a ls o b e m en orrh ag ia . P o ly p s d o n ot t y p ic a lly p re se n t w it h d ysm en orrh ea, b ut t h is

may o ccu r la te r.

Refe re n ce s

7/9 A C O G C om mit te e o n P ra ctic e B ulle tin - G yn eco lo g y. A C O G p ra ctic e b ulle tin : m an ag em en t o f a n ovu la to ry b le ed in g . In t J G yn ae co l

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G rig orie va V , C hen -M ok M , T a ra so va M , M ik h ailo v A .

Use o f a le vo n org estr e l- r e le asin g in tr a u te rin e s y ste m t o t r e at b le ed in g r e la te d t o

u te rin e le io m yo m as.

Fe rtil S te ril

. 2 003;7 9(5 );1 194-8 .

G rim es D A, L o p ez L M , M an io n C , S ch ulz K F. C och ra n e s y ste m atic r e vie w s o f IU D t r ia ls : le sso n s le arn ed .

Con tr a ce p tio n

. 2 007 Ju n;7 5(6

S up pl) :S 5 5-9 . E p ub 2 007 F e b 1 6.

H ay P E , K erry S R , N orm an se ll R , e t a l. W hic h s e xu ally a ctiv e y o u ng f e m ale s tu d en ts a re m ost a t r is k o f p elv ic in fla m mato ry d is e ase ? A

p ro sp ectiv e s tu d y.

Sex T ra n sm In fe ct

. 2 016;9 2(1 ):6 3–6 6. d oi: 1 0.1 136/s e xtr a n s-2 015-0 52063

H uyck K L; P a n huyse n C I; C uen co K T e t a l. T h e im pact o f r a ce a s a r is k f a cto r f o r s y m pto m s e ve rit y a n d a g e a t d ia g nosis o f u te rin e

le io m yo m ata a m on g a ffe cte d s is te rs .

Am J O bste t G yn eco l.

2 008 F e b ;1 98(2 ):1 68.e 1 -9 .

Ia co vid es S , A vid on I, a n d B ake r F C . W hat w e k n ow a b ou t p rim ary d ysm en orrh ea t o d ay: A c rit ic a l r e vie w .

Hum an R ep ro d uctio n

Update

, 2 015; 2 1(6 ):7 62–7 78. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 093/h um up d/d m v0 39

Ia co vid es, S ., A vid on , I. , & B ake r, F . C . ( 2 015). W hat w e k n ow a b ou t p rim ary d ysm en orrh ea t o d ay: A c rit ic a l r e vie w .

Hum an

Rep ro d uctio n U pdate

, 2 1(6 ), 7 62–7 78. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 093/h um up d/d m v0 39

Ja m es A , M atc h er D B, M ye rs E R . T e stin g f o r v o n W ille b ra n d d is e ase in w om en w it h m en orrh ag ia ; a s y ste m atic r e vie w . O bste t G yn eco l.

2 004;1 04:3 81-8 .

Jo h nso n S . P re m en str u al s y n d ro m e, p re m en str u al d ysp horic d is o rd er, a n d b eyo n d : A c lin ic a l p rim er f o r p ra ctit io n ers .

Obste t G yn eco l

2 004;1 04(4 ).8 45-8 59.

K atz V , L o b o R , L e n tz G , G ers h en so n D .

Com pre h en siv e G yn eco lo g y.

5 th e d . S t. L o u is , M O: M osb y; 2 007.

K orn A P, H esso l N A, P a d ia n N S, e t a l. R is k f a cto rs f o r p la sm a c e ll e n d om etr it is a m on g w om en w it h c e rv ic a l N eis se ria g on orrh oe ae ,

ce rv ic a l C hla m yd ia t r a ch om atis , o r b acte ria l v a g in osis .

Am J O bste t G yn eco l

. 1 998 M ay;1 78(5 ):9 87-9 0.

Le vg ur M .

Dia g nosis o f a d en om yo sis : a r e vie w .

J R ep ro d M ed .

2 007 M ar;5 2(3 ):1 77-0 3.

Lip pm an S A ; W arn er M ; S am uels S ; O liv e D ; V erc e llin i P ; E sk e n azi B . U te rin e f ib ro id s a n d g yn eco lo g ic p ain s y m pto m s in a p op ula tio n -

b ase d s tu d y.

Fe rtil S te ril

2 003 D ec;8 0(6 ):1 488-9 4.

Lo n g W N. P e lv ic E xa m in atio n . In : W alk e r H K, H all W D, H urs t JW , e d it o rs . C lin ic a l M eth od s: T h e H is to ry , P h ysic a l, a n d L a b ora to ry

E xa m in atio n s. 3 rd e d it io n . B osto n : B utte rw orth s; 1 990. C hap te r 1 77. A va ila b le f r o m :

http s://w ww.n cb i. n lm .n ih .g ov/b ooks/N BK286/

M ag alh ae s J, A ld rig hi JM , d e L im a G R.

Ute rin e v o lu m e a n d m en str u al p atte rn s in u se rs o f t h e le vo n org estr e l- r e le asin g in tr a u te rin e

sy ste m w it h id io p ath ic m en orrh ag ia o r m en orrh ag ia d ue t o le io m yo m as.

Con tr a ce p tio n

. 2 007;7 5(3 ):1 93-8 .

M an sy , A . A . ( 2 018). D oe s s u b lin g ual m is o p ro sto l r e d uce p ain a n d f a cilit a te IU D in se rtio n in w om en w it h n o p re vio u s v a g in al d eliv e ry ?

A r a n d om iz e d c o n tr o lle d t r ia l.

Mid dle E ast F e rtilit y S ocie ty Jo u rn al

, 2 3(1 ), 7 2–7 6. h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 016/J. M EFS .2 017.0 8.0 07

M arjo rib an ks J, L e th ab y A , F a rq uhar C .

Surg ery v e rs u s m ed ic a l t h era p y f o r h eavy m en str u al b le ed in g .

Coch ra n e D ata b ase S yst R ev

2 006 A pr 1 9;( 2 ):C D 003855.

M ere d it h S M , S an ch ez-R am os L , K unit z A M . D ia g nostic a ccu ra cy o f t r a n sv a g in al s o n og ra p hy f o r t h e d ia g nosis o f a d en om yo sis : a

sy ste m atic r e vie w a n d m eta an aly sis . A m J O bste t G yn eco l. 2 009;2 01(1 ):1 07.e 1 -6 .

M orro w C , N au m berg E . D ysm en orrh ea.

Prim ary C are : C lin ic s in O ffic e P ra ctic e .

2 009 M ar;3 6(1 ):1 9-3 2

8/9 Pro cto r M , F a rq uhar C .

Dia g nosis a n d m an ag em en t o f d ysm en orrh ea.

BM J

. 2 006 M ay 1 3;3 32(7 550):1 134-8

Pro cto r M L, L a tth e P M , F a rq uhar C M , K han K S, Jo h nso n N P.

Surg ic a l in te rru p tio n o f p elv ic n erv e p ath w ays f o r p rim ary a n d s e co n d ary

d ysm en orrh ea.

Coch ra n e D ata b ase S yst R ev.

2005 O ct 1 9;( 4 ):C D 001896

Pro cto r M L, R ob erts H , F a rq uhar C M .

Com bin ed o ra l c o n tr a ce p tiv e s ( O CP) a s t r e atm en t f o r p rim ary d ysm en orrh ea.

Coch ra n e D ata b ase

Syste m R ev

2001(3 ):C D 002120

R eid R L. P re m en str u al D ysp horic D is o rd er ( F o rm erly P re m en str u al S yn d ro m e) [ U pdate d 2 017 Ja n 2 3]. In : F e in g old K R , A naw alt B ,

B oyce A , e t a l. , e d it o rs . E n d ote xt [ In te rn et]. S ou th D artm ou th ( M A): M DTe xt.c o m , In c.; 2 000-. T a b le 1 , D ia g nostic C rit e ria f o r

Pre m en str u al D ysp horic D is o rd er ( P M DD) A va ila b le f r o m :

http s://w ww.n cb i. n lm .n ih .g ov/b ooks/N BK279045/t a b le /p re m en str u al-

sy n d ro m .t a b le 1 dia g /

S O GC c lin ic a l p ra ctic e g uid elin es.

Ute rin e f ib ro id e m boliz a tio n ( U FE ).

Num ber 1 50.

In t J G yn ae co l O bste t

. 2 005 Ju n;8 9(3 ):3 05-3 18.

S aslo w , D ., S olo m on , D ., L a w so n , H . W ., K illa ck e y, M ., K ula sin g am , S . L ., C ain , J. M ., M ye rs , E . R . ( 2 012). A m eric a n C an ce r S ocie ty ,

A m eric a n S ocie ty f o r C olp osc o p y a n d C erv ic a l P a th olo g y, a n d A m eric a n S ocie ty f o r C lin ic a l P a th olo g y S cre en in g G uid elin es f o r t h e

Pre ve n tio n a n d E arly D ete ctio n o f C erv ic a l C an ce r.

Jo u rn al o f L o w er G en it a l T ra ct D is e ase

, 1 6(3 ), 1 75–2 04.

h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 097/L G T.0 b0 13e3 1824ca 9 d5

S ava ris

RF, R oss

J, F u hric h

DG , R od rig uez‐M ala g on

N, D uarte

RV. A ntib io tic t h era p y f o r p elv ic in fla m mato ry d is e ase ( P ID ).

Coch ra n e

Data b ase o f S yste m atic R evie w s

2 013, Is su e 1 . A rt. N o.: C D 010285. D O I: 1 0.1 002/1 4651858.C D 010285.

S hap le y M , Jo rd an K , C ro ft P R . A n e p id em io lo g ic a l s u rv e y o f s y m pto m s o f m en str u al lo ss in a c o m munit y . B r J G en P ra ct2 004;5 4:3 59.

S m org ic k , N ., & A s-S an ie , S . ( 2 018). P e lv ic P a in in A dole sc e n ts .

Sem in ars in R ep ro d uctiv e M ed ic in e

, 3 6(2 ), 1 16–1 22.

h ttp s://d oi. o rg /1 0.1 055/s -0 038-1 676088

Th e A m eric a n C olle g e o f O bste tr ic ia n s a n d G yn eco lo g is ts . M ariju an a a n d P re g nan cy . F A Q 1 96, M ay 2 018. A va ila b le a t

h ttp s://w ww.a co g .o rg /P a tie n ts /F A Q s/M ariju an a-a n d -P re g nan cy

. A cce sse d O cto b er 1 0, 2 019.

U te rin e F ib ro id s - A C O G. ( n .d .) . R etr ie ve d O cto b er 2 3, 2 019, f r o m

http s://w ww.a co g .o rg /P a tie n ts /F A Q s/U te rin e-F ib ro id s

V an nuccin i S , P e tr a g lia F . R ece n t a d va n ce s in u nd ers ta n d in g a n d m an ag in g a d en om yo sis . F 1 000R es. 2 019;8 :F 1 000 F a cu lt y R ev-2 83.

Pu b lis h ed 2 019 M ar 1 3. d oi: 1 0.1 2688/f 1 000re se arc h .1 7242.1

W alla ch E E, V la h os N F. U te rin e m yo m as: a n o ve rv ie w o f d eve lo p m en t, c lin ic a l f e atu re s, a n d m an ag em en t.

Obste t G yn eco l

2 004;1 04(2 ):3 93–4 06.

9/9