Future of Public Health 2 pages in length

1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . C hapte r 9   F utu re  C halle n ges f o r P ublic  H ea lt h  i n  A m eric a O BJE C TIV ES A fte r c o m ple tin g   C hap te r 9 ,  l e arn ers  w ill b e p ro fic ie n t i n  d esc rib in g t h e p ast a ch ie v em en ts , c u rre n t i s su es, a n d f u tu re c h alle n ges f o r p ublic  h ealth  a n d t h eir  i m plic atio ns f o r i m pro vin g p opula tio n h ealth  s ta tu s a n d q uality  o f l if e . K ey a sp ects  o f t h is  c o m pete n cy  e x pecta tio n i n clu de t h e f o llo w in g: •   I d en tif y in g a n d d is c u ssin g a t l e ast t h re e l e sso ns f ro m  p ublic  h ealth ’s  a ch ie v em en ts  i n  t h e 2 0th  c en tu ry •   I d en tif y in g a n d d is c u ssin g a t l e ast t h re e c u rre n t i s su es a n d c h alle n ges f a cin g p ublic  h ealth  a n d p ublic  h ealth p ra ctitio ners  i n  t h e f ir s t d ecad e o f t h e 2 1st c en tu ry T his  t e x t a p pro ach es w hat p ublic  h ealth  i s  a n d h ow  i t w ork s f ro m  a  u nif ie d  c o ncep tu al f ra m ew ork . K ey  d im en sio ns o f t h e p ublic  h ealth  s y ste m  a re  e x am in ed , i n clu din g i ts  p urp ose , f u nctio ns, c ap acity , p ro cesse s, a n d o utc o m es. A lth ough a  s im ple  f ra m ew ork , m an y o f t h e c o ncep ts  a d dre sse d  a re  a n yth in g b ut s im ple . A s a  r e su lt, m uch  h as b een  l e ft u nsa id , a n d m an y i m porta n t i s su es a n d p ro ble m s f a cin g t h e p ublic  h ealth  s y ste m  h av e b een  a d dre sse d  o nly  i n  p assin g. T his m ay  s e rv e t o  w het t h e a p petite  o f t h ose  e ag er t o  m ove b ey ond t h e b asic s a n d r e ad y t o  t a ck le  e m erg in g a n d m ore c o m ple x  i s su es i n  g re ate r d ep th . T he b asic  c o ncep ts  i n clu ded  i n  t h is  t e x t s e ek  t o  f a cilita te  t h at p ro cess a n d e n co ura g e t h in kin g “ o uts id e t h e b ook.”  D elv in g i n to  t h ese  o th er i s su es w ith out t h e b en efit o f a  b ro ad  u nders ta n din g o f t h e f ie ld a n d h ow  i t w ork s, h ow ev er, c an  b e a n  o ccu patio nal h azard  i n  a n y f ie ld  o f e n deav or. F or p ublic  h ealth  w ork ers , c o ntin uously  f ig htin g o ff  a llig ato rs  r e m ain s t h e m ajo r d ete rre n t t o  d ra in in g t h e s w am p i n  o rd er t o  a v ert t h e a llig ato r p ro ble m  i n  t h e f ir s t p la ce.

E ach  o f t h e e ig ht i n itia l c h ap te rs  s p otlig hts  o ne o r m ore  p ublic  h ealth  a ch ie v em en ts  o f t h e 2 0th  c en tu ry , t e llin g t h e s to ry  o f h ow  w e g ot w here  w e a re  t o day. T ogeth er, t h ese  s to rie s d em onstr a te  t h at t h e p ro ble m s f a cin g p ublic  h ealth h av e c h an ged  o ver t h e p ast c en tu ry  a n d a rg ue t h at w e c an  e x pect t h em  t o  c o ntin ue t o  c h an ge t h ro ughout t h e c u rre n t c en tu ry . I n  r e tr o sp ect, m an y  p ast p ro ble m s a p pear r e la tiv ely  e asy  t o  s o lv e i n  c o m paris o n w ith  t h ose  o n t h e p ublic h ealth  a g en da a t t h e b eg in nin g o f t h e 2 1st c en tu ry ; h ow ev er, w e o fte n  f o rg et t h at t h e l a st c en tu ry ’s  p ro ble m s a p peare d t o  b e q uite  f o rm id ab le  t o  p ublic  h ealth  a d vocate s b ack  i n  1 910. A lth ough f o rm id ab le , t h ey  w ere  e v en tu ally  d eem ed u naccep ta b le , i n itia tin g t h e c h ain  o f e v en ts  t h at r e su lte d  i n  t h e i m pre ssiv e c ata lo g o f a cco m plis h m en ts  c h ro nic le d  i n e arlie r c h ap te rs .

E ach  o f t h ese  a ch ie v em en ts  p ro vid es v alu ab le  l e sso ns a n d i n sig hts  i n to  t h e o bsta cle s t o  a ch ie v in g e v en  f u rth er g ain s t h at l ie  a h ead . C halle n ges r e sid e a t m an y l e v els , e sp ecia lly  a t t h e l e v el o f p re p are d ness f o r u nfo re se en  a n d p re v io usly u nan tic ip ate d  t h re ats  t o  t h e p ublic ’s  h ealth . M eld in g t h e e x pecta tio ns f o r a d dre ssin g o ngoin g h ealth  p ro ble m s i n  t h e c o m munity  w ith  t h ose  f o r p re p arin g a n d r e sp ondin g t o  n ew  t h re ats  l e ad s u s t o  t h e t h re e k ey  q uestio ns a d dre sse d  i n t h is  c h ap te r: •   W hat a re  t h e l e sso ns l e arn ed  f ro m  t h e t h re ats  a n d c h alle n ges f a ced  b y p ublic  h ealth  i n  2 0th  c en tu ry  A m eric a?

•   W hat a re  t h e l im ita tio ns a n d c h alle n ges f a cin g p ublic  h ealth  i n  t h e 2 1st c en tu ry ?

•   H ow  c an  t h ese  l im ita tio ns a n d c h alle n ges b e o verc o m e? L ESSO NS F R O M  A  C EN TU RY  O F P R O GRESS I N  P U BLIC  H EA LT H T he r e m ark ab le  a ch ie v em en ts  o f t h e 2 0th  c en tu ry  d id  n ot c o m ple te ly  e ra d ic ate  t h e p ublic  h ealth  p ro ble m s f a ced  i n 1 910. M an y o f t h ese  c o ntin ue t o  t h re ate n  t h e h ealth  o f A m eric an s a n d i m ped e p ro gre ss t o w ard  r e aliz in g t h e l if e  s p an p ro je ctio ns p re se n te d  i n   F ig ure  9 ­1 .  N ew  f a ces f o r o ld  e n em ie s h av e a p peare d  i n  t h e f o rm  o f c h alle n ges a n d o bsta cle s t o  b e o verc o m e i n  t h e e arly  d ecad es o f t h e 2 1st c en tu ry . I n fe ctio us d is e ase s, t o bacco , m ate rn al a n d i n fa n t m orta lity , e n vir o nm en ta l a n d o ccu patio nal h ealth , f o od s a fe ty , c ard io vasc u la r d is e ase , i n ju rie s, a n d o ra l h ealth  r e m ain  h ig h o n t h e l is t o f l e ad in g t h re ats  t o  t h e p ublic ’s  h ealth . E ach  p re se n ts  s p ecia l c h alle n ges. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 2 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . I n fe ctio u s D is e a se s T he c o ntin uin g b attle  a g ain st i n fe ctio us d is e ase s w ill b e f o ught o n s e v era l f ro nts  b ecau se  o f t h e e m erg en ce o f n ew i n fe ctio us d is e ase s a n d t h e r e ­e m erg en ce o f o ld  e n em ie s, o fte n  i n  d ru g­re sis ta n t f o rm s. F or e x am ple , i n fe ctio ns c au se d b y  E sc h eric h ia  c o li   O 157:H 7 h av e e m erg ed  a s a  f re q uen t a n d f rig hte n in g r is k  t o  t h e p ublic . I n itia lly  i d en tif ie d  a s t h e c au se  o f h em orrh ag ic  c o nditio ns i n  t h e e arly  1 980s, t h is  p ath ogen  w as i n cre asin gly  a sso cia te d  w ith  f o od­b orn e i lln ess o utb re ak s i n  t h e 1 990s, i n clu din g a  m ajo r o utb re ak  i n  t h e P acif ic  N orth w est r e la te d  t o   E . c o li ­ c o nta m in ate d h am burg ers  d is tr ib ute d  t h ro ugh a  n atio nal f a st f o od c h ain . 1   T he s o urc e o f t h e  E . c o li   w as c attle . O th er o utb re ak s o f t h is  p ath ogen  i n volv ed  s w im mers  i n  l a k e w ate r c o nta m in ate d  b y b ath ers  i n fe cte d  w ith  t h e o rg an is m  ( F ig ure  9 ­2 ) . B ecau se  m an y o f t h e i lln esse s a re  m in or a n d b oth  m ed ic al a n d p ublic  h ealth  p ra ctitio ners  f a il t o  p erfo rm  t h e t e sts n ecessa ry  t o  d ia g nose   E . c o li   i n fe ctio ns p ro perly , c u rre n t s u rv eilla n ce e ff o rts  g re atly  u nderre p ort t h e e x te n t o f t h is c o nditio n. M ultid ru g­re sis ta n t p ath ogen s r e p re se n t a n oth er e m erg in g i n fe ctio us d is e ase  p ro ble m  f o r t h e p ublic  h ealth s y ste m . T he w id esp re ad  a n d, a t t im es, i n dis c rim in ate  u se  o f a n tib io tic s i n  a g ric u ltu ra l a n d h ealth care  s e ttin gs p ro duces s tr a in s o f b acte ria  t h at a re  r e sis ta n t t o  t h ese  d ru gs. A ntim ic ro bia l a g en ts  h av e b een  i n cre asin gly  d ep lo yed  t h ro ughout t h e s e co nd h alf  o f t h e 2 0th  c en tu ry . S lo w ly , o ver t h is  p erio d, t h e c o nse q uen ces o f t h ese  “ m ir a cle  d ru gs”  h av e b een e x perie n ced  i n  t h e c o m munity , a s w ell a s i n  h ealth  f a cilitie s. T he e m erg en ce o f d ru g­re sis ta n t s tr a in s h as r e d uced  t h e e ff e ctiv en ess o f t r e atm en t f o r s e v era l c o m mon i n fe ctio ns, i n clu din g t u berc u lo sis , g onorrh ea, p neu m oco ccal i n fe ctio ns, a n d h osp ita l­ a cq uir e d  s ta p hylo co ccal a n d e n te ro co ccal i n fe ctio ns. F or t u berc u lo sis , d ru g r e sis ta n ce a n d d em ogra p hic t r e n ds, i n clu din g i m mig ra tio n p olic ie s, p la y ed  s u bsta n tia l r o le s i n  t h is  d is e ase ’s  r e su rg en ce i n  t h e e arly  1 990s. T he c h an gin g d em ogra p hic s o f t u berc u lo sis  i n fe ctio ns a re  i llu str a te d  i n   F ig ure  9 ­3 . F ig u re  9 ­1   P ast a n d p ro je cte d  f e m ale  a n d m ale  l if e  e x p ecta n cy  a t b ir th , U nit e d  S ta te s, 1 900–2050.

S ourc e:   F ro m  U .S . D ep t. o f H ealth  a n d H um an  S erv ic es, O ff ic e o f D is e ase  P re v en tio n a n d H ealth  P ro m otio n.  H ea lth y P eo ple  2 010: U ndersta ndin g a nd I m pro vin g H ea lth .  R ock ville , M D: O DPH P; 2 000. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 3 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . F ig u re  9 ­2   E m erg en ce o f a  p ublic  h ea lt h  t h re a t: t h e  E sc h eric h ia  c o li O 157:H 7 t im e l in e.

S ourc e:   F ro m   A ddre ssin g E m erg in g I n fe ctio us D is e a se  T hre a ts : A  P re ven tio n S tr a te g y f o r t h e U nite d  S ta te s ,  1 994, U .S . C en te rs  f o r D is e ase C ontro l a n d P re v en tio n, A tla n ta , G A.

P ath ogen s, b oth  o ld  a n d n ew , h av e d ev is e d  i n gen io us w ay s o f a d ap tin g t o  a n d t h w artin g t h e w eap ons u se d  t o  c o ntr o l t h em . M an y f a cto rs  i n  s o cie ty , t h e e n vir o nm en t, a n d g lo bal i n te rc o nnecte d ness c o ntin ue t o  i n cre ase  t h e r is k  o f e m erg en ce a n d s p re ad  o f i n fe ctio us d is e ase s. A n o utb re ak  o f m onkey pox v ir u s a ff e ctin g s e v era l s ta te s i n  t h e U nite d S ta te s i n  2 003 d em onstr a te s h ow  u nusu al d is e ase s i n  r e m ote  p arts  o f t h e w orld  c an  a ff e ct A m eric an s v ir tu ally o vern ig ht ( F ig ure  9 ­4 ) . T he p ote n tia l f o r g lo bal o utb re ak s a n d m assiv e p an dem ic s i s  n ow  o n t h e p ublic  h ealth  r a d ar s c re en . A n o utb re ak  o f s e v ere  a cu te  r e sp ir a to ry  s y ndro m e h it m ore  t h an  t w o d ozen  c o untr ie s i n  N orth  A m eric a, S outh  A m eric a, E uro pe, a n d A sia  i n  2 003 b efo re  i t w as c o nta in ed , b ut n ot b efo re  t a k in g n early  8 00 l iv es. T he p ossib ility  o f a  g lo bal p an dem ic  o f i n flu en za v ir u s l o om s a s e v en  m ore  f rig hte n in g b ecau se  i t i s  i m possib le  t o  p re d ic t w hen  t h e n ex t i n flu en za p an dem ic w ill o ccu r o r h ow  s e v ere  i t w ill b e. W here v er a n d w hen ev er a  p an dem ic  s ta rts , e v ery one e v ery w here  i n  t h e w orld  i s  a t 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 4 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . r is k . C ountr ie s m ig ht, t h ro ugh m easu re s s u ch  a s b ord er c lo su re s a n d t r a v el r e str ic tio ns, d ela y  a rriv al o f t h e v ir u s, b ut c an not s to p i t.

F ig u re  9 ­3   N um ber a n d r a te  o f t u berc u lo sis  c a se s a m on g U .S .­ b orn  a n d f o re ig n ­b orn  p erso n s *   b y y ea r r e p orte d , U nit e d  S ta te s, 1 993–2008. *  p er 1 00,0 00 p opula tio n S ourc e:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontro l a n d P re v en tio n. T re n ds i n  t u berc u lo sis , U nite d  S ta te s, 2 008.  M MWR.   2 009;5 8(1 0):2 49–253. F ig u re  9 ­4   M ovem en t o f i m porte d  A fr ic a n  r o d en ts  t o  a n im al d is tr ib uto rs a n d d is tr ib utio n  o f p ra ir ie  d ogs f r o m  a n  a n im al d is tr ib uto r a sso cia te d w it h  h um an  c a se s o f m on key p ox, 1 1  s ta te s, 2 003. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 5 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . S ourc e:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontro l a n d P re v en tio n. U pdate : m ultis ta te  o utb re ak  o f m onkey pox— Illin ois , I n dia n a, K an sa s, M is so uri, O hio , a n d W is c o nsin , 2 003.  M MWR.   2 003:5 2(2 7):6 42–646. T he H 1N 1 i n flu en za p an dem ic  i n  2 009 s e rv ed  t o  t e st p an dem ic  p re p are d ness a n d r e sp onse  p la n s i n  t h e U nite d  S ta te s a n d i n te rn atio nally . A lth ough n ev er a ch ie v in g t h e i m pact i n itia lly  f e are d , t h e s u dden  e m erg en ce a n d r a p id  g lo bal s p re es l e ft a n  i m prin t o n p ublic  h ealth  s y ste m s e v ery w here . H ealth  p ro fe ssio nals  r e m ain  c o ncern ed  t h at t h e p ossib le s p re ad  o f a  h ig hly  p ath ogen ic  a v ia n  H 5N 1 v ir u s a cro ss e aste rn  A sia  a n d o th er c o untr ie s r e p re se n ts  a  s ig nif ic an t t h re at t o  h um an  h ealth . T he H 5N 1 v ir u s h as r a is e d  c o ncern s a b out a  p ote n tia l h um an  p an dem ic  b ecau se •   I t i s  e sp ecia lly  v ir u le n t.

•   I t i s  b ein g s p re ad  b y m ig ra to ry  b ir d s.

•   I t c an  b e t r a n sm itte d  f ro m  b ir d s t o  m am mals  a n d i n  s o m e l im ite d  c ir c u m sta n ces t o  h um an s.

•   L ik e o th er i n flu en za v ir u se s, i t c o ntin ues t o  e v olv e. S in ce 2 003, a  g ro w in g n um ber o f h um an  H 5N 1 c ase s h av e b een  r e p orte d  i n  A sia , A fric a, a n d E uro pe. M ore  t h an  h alf o f t h e p eo ple  i n fe cte d  w ith  t h e  H 5N 1 v ir u s h av e d ie d . M ost o f t h ese  c ase s a re  a ll b elie v ed  t o  h av e b een  c au se d  b y e x posu re  t o  i n fe cte d  p oultr y . T here  h as b een  n o s u sta in ed  h um an ­to ­h um an  t r a n sm is sio n o f t h e d is e ase , b ut t h e c o ncern  i s  t h at H 5N 1 w ill e v olv e i n to  a  v ir u s c ap ab le  o f h um an ­to ­h um an  t r a n sm is sio n.

H eig hte n ed  c o ncern s o ver t h e r is k  o f a cts  o f b io te rro ris m  a d d a  n ew  t w is t t o  t h e t h re ats  p ose d  b y i n fe ctio us d is e ase s.

A s n ote d  i n   C hap te r 8 ,  t h ese  c o ncern s h av e r a is e d  e x pecta tio ns f o r p ublic  h ealth  t o  s e rv e b oth  n atio nal s e cu rity  a n d p ers o nal s a fe ty  r o le s.

T he r o le  o f i n fe ctio us d is e ase s i n  t h e d ev elo pm en t o f c h ro nic  d is e ase s s u ch  a s d ia b ete s, h eart d is e ase , a n d s o m e c an cers  f u rth er a rg ues t h at i n fe ctio us d is e ase s w ill c o ntin ue a s i m porta n t h ealth  r is k s i n  t h e n ew  c en tu ry . T o b attle i n fe ctio us d is e ase s, t h e d ev elo pm en t a n d d ep lo ym en t o f n ew  m eth ods, b oth  i n  l a b ora to ry  a n d e p id em io lo gic  s c ie n ces, a re  n eed ed  t o  u nders ta n d b ette r t h e i n te ra ctio ns a m ong e n vir o nm en ta l f a cto rs  a s c o ntr ib uto rs  t o  t h e e m erg en ce a n d r e ­ e m erg en ce o f i n fe ctio us d is e ase  p ro cesse s. A ls o , d esp ite  t h e s u ccesse s r e aliz ed  i n  t h e d ev elo pm en t a n d u se  o f v accin es o ver t h e p ast c en tu ry , s u bsta n tia l g ap s p ers is t i n  t h e i n fra str u ctu re  o f t h e v accin e d eliv ery  s y ste m , i n clu din g p are n ts , 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 6 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . p ro vid ers , i n fo rm atio n t e ch nolo gy, a n d b io te ch  a n d p harm aceu tic al c o m pan ie s. I m pro vin g t h e c o ord in atio n o f t h ese e le m en ts  h old s t h e p ro m is e  o f r e d ucin g t h e t o ll f ro m  i n fe ctio us d is e ase s i n  t h e 2 1st c en tu ry .

T ob acco  U se T he p ote n tia l g ain s t o  b e r e aliz ed  f ro m  f u rth er r e d uctio n o f t o bacco  u sa g e a re  a ls o  a p pare n t. D esp ite  t h e o vera ll d eclin e i n  t o bacco  u se  a m ong a d ults  o ver t h e s e co nd h alf  o f t h e 2 0th  c en tu ry , a n  a la rm in gly  h ig h p re v ale n ce o f t o bacco  u se  a m ong t e en s p ers is ts , a n d r a te s a m ong a d ults  a re  n o l o nger d eclin in g, a s t h ey  d id  b efo re  1 980. T hese t r e n ds s u ggest t h at c o ncern s o ver r is k s r e la te d  t o  e x posu re  t o  e n vir o nm en ta l t o bacco  s m oke w ill c o ntin ue f o r m an y y ears  t o  c o m e. D is p aritie s i n  t o bacco  u se  b y r a ce a n d e th nic ity , t o geth er w ith  t h e g ro w th  o f d em ogra p hic  g ro ups w ith h ig h u se  r a te s, a d d y et a n oth er d im en sio n t o  t h e w ar a g ain st t o bacco . N ew  a p pro ach es a n d n ew  p ro ducts  w ill r a is e n ew  i s su es o f s a fe ty , w here as t h e i n cre ase  i n  t o bacco  u se  a cro ss t h e g lo be w ill t r a n sp ort o ld  a n d n ew  c h alle n ges a ro und t h e w orld .

M ate rn al a n d C hild  H ea lt h E ven  a s m ate rn al a n d c h ild  h ealth  o utc o m es h av e i m pro ved  d ra m atic ally , t h ere  h as b een  l ittle  c h an ge i n  t h e p rim e d ete rm in an ts  o f p erin ata l o utc o m es— th e r a te  o f l o w  b ir th  w eig ht a n d p re te rm  d eliv erie s. T his  s itu atio n m ust b e a d dre sse d  t o  e v en  p artia lly  r e p lic ate  t h e g ain s r e aliz ed  i n  t h e 2 0th  c en tu ry . A noth er i m porta n t r is k  f a cto r m ovin g i n  t h e w ro ng d ir e ctio n i s  t h e r a te  o f u nin te n ded  p re g nan cie s. T ogeth er, t h ese  c h alle n ges c all f o r i m pro ved  u nders ta n din g o f t h e b io lo gic , s o cia l, e co nom ic , p sy ch olo gic al, a n d e n vir o nm en ta l f a cto rs  t h at i n flu en ce m ate rn al a n d i n fa n t h ealth o utc o m es a n d i n  t h e e ff e ctiv en ess o f i n te rv en tio n s tr a te g ie s d esig ned  t o  a d dre ss t h ese  c au sa tiv e f a cto rs .

W ork pla ce S afe ty W ork pla ces a re  n ow  s a fe r t h an  e v er b efo re , y et c h alle n ges r e m ain  o n t h is  f ro nt a s w ell. I m pro ved  s u rv eilla n ce o f w ork ­re la te d  i n ju rie s a n d i lln esse s a n d b ette r m eth ods o f c o nductin g f ie ld  i n vestig atio ns i n  h ig h­ris k  o ccu patio ns a n d i n dustr ie s r e m ain  f o rm id ab le  c h alle n ges. A pply in g n ew  m eth ods o f r is k  a sse ssm en t t o  i m pro ve a sse ssm en t o f i n ju ry e x posu re s a n d i n te rv en tio n o utc o m es, a s w ell a s i m pro ved  r e se arc h  i n to  i n te rv en tio n e ff e ctiv en ess, s u rv eilla n ce m eth ods, a n d o rg an iz atio n o f w ork  r e p re se n t a d ditio nal c h alle n ges f o r p ublic  h ealth  p ra ctic e i n  t h e 2 1st c en tu ry .

C ard io vasc u la r D is e a se A n a g in g p opula tio n l e ss t h re ate n ed  b y i n fe ctio us d is e ase  a n d i n ju ry  w ill p la ce e v en  m ore  p eo ple  a t r is k  o f i ll h ealth r e la te d  t o  c ard io vasc u la r d is e ase s. G re ate r a tte n tio n t o  r e se arc h  t o  u nders ta n d t h e v ario us s o cia l, p sy ch olo gic al, e n vir o nm en ta l, p hysio lo gic , a n d g en etic  d ete rm in an ts  o f c ard io vasc u la r d is e ase s i s  n eed ed  i n  t h e n ew  c en tu ry .

R ed ucin g d is p aritie s t h at e x is t i n  t e rm s o f b urd en  o f d is e ase , p re v ale n ce o f r is k  f a cto rs , a n d a b ility  t o  r e ach  h ig h­ris k p opula tio ns r e p re se n ts  a n oth er m eg ach alle n ge. I d en tif y in g n ew  a n d e m erg in g r is k  f a cto rs  a n d t h eir  r e la tio nsh ip s, i n clu din g g en etic  a n d i n fe ctio us d is e ase  f a cto rs , w ill b e n ecessa ry  i n  b oth  d ev elo ped  a n d d ev elo pin g p arts  o f t h e w orld .

F ood  S afe ty O ur u nders ta n din g o f f o od s a fe ty  a n d n utr itio n m ad e g re at s tr id es i n  t h e 1 900s, b ut b oth  o ld  a n d n ew  r is k s w ill n eed  t o b e a d dre sse d  i n  t h e n ew  c en tu ry . I ro n a n d f o la te  d efic ie n cie s c o ntin ue, a n d m an y o f t h e a d van ta g es r e la te d  t o b re astf e ed in g r e m ain  u nre aliz ed . T he e m erg en ce o f o besity  a s a n  i n cre asin gly  p re v ale n t c o nditio n t h ro ughout t h e p opula tio n i s  o ne o f t h e m ost s ta rtlin g d ev elo pm en ts  o f t h e l a te  t w en tie th  c en tu ry . P ers is te n t c h alle n ges i n clu de a p ply in g n ew  i n fo rm atio n a b out n utr itio n, d ie ta ry  p atte rn s, a n d b eh av io r t h at p ro m ote  h ealth  a n d r e d uce t h e r is k  o f c h ro nic  d is e ase s.

I n ju rie s 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 7 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . T he i m pre ssiv e g ain s r e aliz ed  i n  r e d ucin g m oto r v eh ic le  i n ju rie s h av e u nco vere d  g ap s i n  o ur u nders ta n din g o f c o m pre h en siv e p re v en tio n. C halle n ges i n clu de e x pan din g s u rv eilla n ce t o  m onito r n onfa ta l i n ju rie s, d ete ct n ew p ro ble m s, a n d s e t p rio ritie s. G re ate r r e se arc h  i n to  e m erg in g a n d p rio rity  p ro ble m s, a s w ell a s i n te rv en tio n e ff e ctiv en ess, i s  a ls o  n eed ed , a s a re  m ore  e ff e ctiv e c o lla b ora tio ns a n d i n te ra g en cy  p artn ers h ip s. I n ju rie s t o  p ed estr ia n s a n d f ro m  v eh ic le s o th er t h an  a u to m obile s w ill a ls o  c h alle n ge p ublic  h ealth  i n  t h e 2 1st c en tu ry . T he e ff e cts  o f a g e, a lc o hol u se , s e at b elt u se , a n d i n te rv en tio ns t a rg etin g t h ese  r is k s w ill r e q uir e  g re ate r a tte n tio n f o r p ro gre ss t o  c o ntin ue i n  t h e b attle  a g ain st m oto r v eh ic le  i n ju rie s.

O ra l H ea lt h O ne o f t h e m ost o verlo oked  a ch ie v em en ts  o f p ublic  h ealth  i n  t h e 2 0th  c en tu ry  w as t h e d ra m atic  d eclin e i n  d en ta l c arie s d ue t o  f lu orid atio n o f d rin kin g w ate r s u pplie s. I ro nic ally , t h ese  a d van ces i n  o ra l h ealth  h av e c o ntr ib ute d  t o  t h e p erc ep tio n t h at d en ta l c arie s a re  n o l o nger a  s ig nif ic an t p ublic  h ealth  p ro ble m  a n d t h at f lu orid atio n i s  n o l o nger n eed ed . T hese  b attle s a re  l ik ely  t o  b e f o ught i n  p olitic al, r a th er t h an  s c ie n tif ic , a re n as, p re se n tin g a  s u bsta n tia l c h alle n ge t o  p ublic  h ealth  i n  t h e 2 1st c en tu ry .

U nfin is h ed  A gen da F or t h e s e co nd d ecad e o f t h e 2 1st c en tu ry , H ealth y P eo ple  2 020 a rtic u la te s t h e u nfin is h ed  a g en da b y i d en tif y in g i m porta n t t a rg ets  a n d l e ad in g i n dic ato rs  o f h ealth  s ta tu s f o r t h e U nite d  S ta te s. 2   V ario us c h ap te rs  o f t h is  t e x t s p otlig ht t h ese  l e ad in g i n dic ato rs  a n d t a rg ets , i n clu din g i m muniz atio ns ( C hap te r 1 ) , t o bacco  u se  ( C hap te r 2 ) , a ccess t o  c are ( C hap te r 3 ) , w ork pla ce h ealth  a n d s a fe ty  ( C hap te r 4 ) , p hysic al a ctiv ity  ( C hap te r 5 ) , o verw eig ht a n d o besity  ( C hap te r 6 ) , i n ju rie s ( C hap te r 7 ) , a n d o ra l h ealth  ( C hap te r 8 ) . T arg ets  f o r t h e n atio n’s  l e ad in g h ealth  i n dic ato rs  a re  e x am in ed  i n t h ese  c h ap te rs  a s w ell. E vid en ce­ a n d p opula tio n­b ase d  p re v en tiv e i n te rv en tio ns, b ase d  o n t h e w ork  o f t h e C om munity P re v en tiv e S erv ic es T ask  F orc e, a re  h ig hlig hte d  f o r e ach  l e ad in g i n dic ato r.

K ey  a sp ects  o f t h ese  h ealth  p ro ble m s a re  n ew  t o  t h e p ublic  h ealth  a g en da. O ver t h e c o urs e  o f r e cen t d ecad es, t h e p ublic  h ealth  a g en da h as e x pan ded  t o  i n clu de n ew  i s su es r e la te d  t o  m ed ic al c are , s u bsta n ce a b use , m en ta l h ealth , l o ng­ t e rm  c are , a n d v io le n ce. T hese  a re  n ow  c ate g oriz ed  a s p ublic  h ealth  p ro ble m s a n d h av e t a k en  t h eir  r ig htf u l p la ce o n t h e p ublic  h ealth  a g en da. S ev era l o f t h ese  d ese rv e t o  b e s p otlig hte d  h ere  b ecau se  t h ey  a re  i n clu ded  i n  H ealth y P eo ple ’s p an el o f l e ad in g h ealth  i n dic ato rs .

S potlig h t o n  B eh avio ra l H ea lt h 3 A m ong t h e H ealth y P eo ple  2 010 l e ad in g h ealth  i n dic ato rs  w ere  m en ta l h ealth , s u bsta n ce a b use , a lc o hol a b use  a n d m is u se , a n d r e sp onsib le  s e x ual b eh av io r. A lth ough n one o f t h ese  d ir e ctly  r e la te s t o  t h e p ublic  h ealth  a ch ie v em en ts  o f t h e 2 0th  c en tu ry  s p otlig hte d  i n  p re v io us c h ap te rs , t h ese  s to od a m ong t h e m ost i m porta n t p ublic  h ealth  i s su es a t t h e e n d o f t h e 2 0th  c en tu ry  a n d r e m ain  l e ad in g c au se s o f p oor h ealth  s ta tu s i n  t h e e arly  2 1st c en tu ry .  F ig ure  9 ­5   r e fle cts p ro gre ss t o w ard  m eetin g t h e y ear 2 010 t a rg ets  e sta b lis h ed  i n  H ealth y P eo ple  2 010 f o r t h ese  l e ad in g i n dic ato rs .

N ota b ly , d esp ite  s o m e p ro gre ss, t h e y ear 2 010 t a rg ets  f o r e ach  o f t h ese  m easu re s o f b eh av io ra l h ealth  w ere  n ot a ch ie v ed .

T he l a n dm ark  s tu dy “ G lo bal B urd en  o f D is e ase ” i d en tif ie s m en ta l d is o rd ers  a s t h e s e co nd l e ad in g s o urc e o f d is e ase b urd en  i n  e sta b lis h ed  m ark et e co nom ie s. 4   C hie f a m ong m en ta l d is o rd ers  a s a  l e ad in g c au se  o f d is a b ility  i n  t h ese c o untr ie s i s  m ajo r d ep re ssio n, w hic h  t a k es a n  e n orm ous t o ll o n f u nctio nal s ta tu s, p ro ductiv ity , a n d q uality  o f l if e  a n d i s  a sso cia te d  w ith  e le v ate d  r is k  o f h eart d is e ase  a n d s u ic id e. I n cre asin gly , a t l e ast i n  t h e U nite d  S ta te s, t h e r a te  o f t r e atm en t f o r d ep re ssio n i s  i n cre asin g d ra m atic ally .  F ig ure s 9 ­6   a n d  9 ­7   p ro vid e e v id en ce o f t h e h ealth  b urd en  o f m en ta l d is o rd ers  i n  t h e U nite d  S ta te s a n d o f t h e d if f e re n ces a m ong v ario us r a cia l a n d e th nic  p opula tio ns. T he a n nual e co nom ic  b urd en  o f d ep re ssio n i n  t h e U nite d  S ta te s ( in clu din g d ir e ct c are , m orta lity , a n d m orb id ity  c o sts ) h as b een e stim ate d  t o  t o ta l a lm ost $ 44 b illio n. T his  c o m bin atio n o f i n cre asin g b urd en  a n d c o st h as s tim ula te d  n um ero us i n vestig atio ns i n to  p opula tio n­b ase d  s tr a te g ie s t o  p re v en t t h e o ccu rre n ce o f m ajo r d ep re ssio n a n d t o  e n co ura g e m ore e ff e ctiv e t r e atm en t o f d ep re ssio n, t h ere b y l im itin g i ts  c o urs e  a n d p re v en tin g i ts  r e cu rre n ce. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 8 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . F ig u re  9 ­5   S co re ca rd  f o r s e le cte d  H ea lt h y P eo p le  2 010 l e a d in g i n dic a to rs f o r b eh avio ra l h ea lt h  c o m parin g 2 008 l e v els  w it h  2 010 t a rg ets .

S ourc e:   D ata  f ro m  D ata  2 010, H ealth y P eo ple  2 010 d ata b ase .  h ttp ://w onder.c d c.g ov/d ata 2 010/ftp se le c.h tm .  A ccesse d  M ay  3 1, 2 010. I n  t h e l ig ht o f t h is  g ro w in g b ody o f l ite ra tu re  a ro und p opula tio n­b ase d  s tr a te g ie s t o  i m pro ve t h e p rim ary , s e co ndary , a n d t e rtia ry  p re v en tio n o f d ep re ssio n a n d t h e i n cre asin g b urd en  o f t h is  d eb ilita tin g c h ro nic  c o nditio n, t h e T ask  F orc e o n C om munity  P re v en tiv e S erv ic es h as i d en tif ie d  s e v era l e ff e ctiv e i n te rv en tio ns. F or i n div id uals  i n  a ll a g e g ro ups 1 8 y ears  o f a g e a n d o ld er, t h e t a sk  f o rc e f o und c o lla b ora tiv e c are  f o r t h e m an ag em en t o f d ep re ssiv e d is o rd ers  t o  b e e ff e ctiv e i n  i m pro vin g s h ort­ te rm  d ep re ssio n o utc o m es. D ep re ssio n o utc o m es i n clu de r e sp onse  r a te s ( 5 0%  r e d uctio n i n  d ep re ssio n s c o re s), r e m is sio n ( n o l o nger m eetin g d ia g nostic  c rite ria ), a n d c h an ges i n  d ep re ssio n s c ale  s c o re s. T his i n te rv en tio n a im s t o  i n cre ase  p rim ary  c are  p ro vid ers ’ k now le d ge a n d s k ills , i m pro ve c lie n t u nders ta n din g a n d a w are n ess o f d ep re ssiv e d is o rd ers , a n d t o  r e o rg an iz e t h e s y ste m  o f c are  i n to  a n  o ptim al e n vir o nm en t f o r m an ag em en t o f d ep re ssio n a n d d ep re ssiv e d is o rd ers  t h at i s  s y ste m atic , m ultif a cete d , a n d t e am  b ase d . T his  i n te rv en tio n c re ate s a c o lla b ora tio n o f p rim ary  c are  p ro vid ers  ( s u ch  a s p hysic ia n s, n urs e  p ra ctitio ners , a n d p hysic ia n  a ssis ta n ts ), m en ta l h ealth  s p ecia lis ts  ( s u ch  a s p sy ch ia tr is ts , p sy ch olo gis ts , a n d p sy ch ia tr ic ­m en ta l h ealth  n urs e s), a n d o th er p ro vid ers ( s u ch  a s s o cia l w ork ers  a n d n urs e s) t o  i m pro ve t h e e ff e ctiv en ess o f t h eir  e n gag em en t w ith  c lie n ts  i n  t h e m an ag em en t o f d ep re ssio n. M ultic o m ponen t i n te rv en tio ns o fte n  i n clu de c lie n t e d ucatio n, p ro vid er f e ed back , c ase  m an ag em en t, p ro vis io n o f i n fo rm atio n o n t r e atm en t g uid elin es/p ro to co ls  t o  p ro vid ers , a n d u se  o f i n fo rm atio n t e ch nolo gy. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 9 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . F ig u re  9 ­6   P erc en ta ge o f p erso n s a ged  > 12 y ea rs w it h  d ep re ssio n , *   b y r a ce/e th nic it y  a n d p overty  s ta tu s † ,  N atio n al H ea lt h  a n d N utr it io n E xam in atio n  S urv ey , U nit e d  S ta te s, 2 005–2006.

*  D ep re ssio n w as m easu re d  u sin g t h e P atie n t H ealth  Q uestio nnaire  ( P H Q­9 ), a  n in e­ite m  s c re en in g i n stru m en t t h at a sk s q uestio ns a b out t h e f re q uen cy  o f s y m pto m s o f d ep re ssio n d urin g t h e p re ced in g 2  w eek s. R esp onse  c ate g orie s “ n ot a t a ll,”  “ se v era l d ay s,”  “ m ore  t h an  h alf t h e d ay s,”  a n d “ n early  e v ery  d ay ” w ere  g iv en  a  s c o re  r a n gin g f ro m  0  t o  3 . D ep re ssio n w as d efin ed  a s a  t o ta l s c o re  o f 1 0 o r h ig her o n t h e P H Q­9 .

T his  c u t p oin t h as b een  w ell v alid ate d  a n d i s  c o m monly  u se d  i n  c lin ic al s tu die s t h at m easu re  d ep re ssio n w ith  t h e P H Q­9 .

†  P overty  s ta tu s w as d efin ed  u sin g t h e p overty  i n co m e r a tio  ( P IR ), a n  i n dex  c alc u la te d  b y d iv id in g t h e f a m ily  i n co m e b y a  p overty  t h re sh old t h at i s  b ase d  o n t h e s iz e o f t h e f a m ily . A  P IR  o f l e ss t h an  1  w as u se d  a s t h e c u t p oin t f o r b elo w  t h e p overty  l e v el.

§  9 5%  c o nfid en ce i n te rv al.

S ourc es:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontro l a n d P re v en tio n. P erc en ta g e o f p ers o ns a g ed  > 12 y ears  w ith  d ep re ssio n, b y r a ce/e th nic ity  a n d p overty  s ta tu s, N atio nal H ealth  a n d N utritio n E xam in atio n S urv ey , U nite d  S ta te s, 2 005–2006.  M MWR.   2 008;5 7(3 9):1 082. D ata  f ro m N atio nal H ealth  a n d N utritio n E xam in atio n S urv ey  d ata , 2 005–2006.  h ttp ://w ww.c d c.g ov/n ch s/n han es.h tm .  A ccesse d  M ay  3 1, 2 010. P ra tt L A , B ro dy D J. D ep re ssio n i n  t h e U nite d  S ta te s h ouse h old  p opula tio n, 2 005–2006. N CH S d ata  b rie f n o. 7 . H yatts v ille , M D: U S D ep artm en t o f H ealth  a n d H um an  S erv ic es, C D C, N atio nal C en te r f o r H ealth  S ta tis tic s; 2 008. A vaila b le  a t h ttp ://w ww.c d c.g ov/n ch s/d ata /d ata b rie fs /d b07.h tm .  A ccesse d  M ay  3 1, 2 010. F ig u re  9 ­7   P erc en ta ge o f a d ult s  w it h  1 4 o r m ore  m en ta lly  u nhea lt h y d ays ( fr e q uen t m en ta l d is tr e ss), b y r a ce, U nit e d  S ta te s, 1 993–2005. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 0/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . S ourc e:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontro l a n d P re v en tio n, N atio nal C en te r f o r H ealth  S ta tis tic s, N atio nal H ouse h old  I n te rv ie w  S urv ey  D ata . F or a d ults  6 0 y ears  o f a g e a n d o ld er w ith  d ep re ssio n, t h e t a sk  f o rc e r a te d  b oth  h om e­b ase d  a n d c lin ic ­b ase d  d ep re ssio n c are  m an ag em en t a s e ff e ctiv e i n te rv en tio ns. H om e­b ase d  d ep re ssio n c are  m an ag em en t i n co rp ora te s a ctiv e s c re en in g f o r d ep re ssio n, m easu re m en t­ b ase d  o utc o m es, t r a in ed  d ep re ssio n c are  m an ag ers , c ase  m an ag em en t, p atie n t e d ucatio n, a n d a  s u perv is in g p sy ch ia tr is t. C lin ic ­b ase d  d ep re ssio n c are  m an ag em en t i n volv es a ll o f t h e c o m ponen ts  i n clu ded  i n h om e­b ase d  m an ag em en t p lu s p rim ary  c are  p ro vid er e d ucatio n, a n tid ep re ssa n t t r e atm en t, a n d/o r p sy ch oth era p y.

T he t a sk  f o rc e a ls o  a sse sse d  t h e e ff e ctiv en ess o f c o m munity ­b ase d  e x erc is e  i n te rv en tio ns t h at p ro vid e i n div id ual o r g ro up e x erc is e  c la sse s f o r o ld er a d ults . T hese  c la sse s m ay  f o cu s o n s tr e n gth en in g, e n dura n ce, a n d/o r f u nctio nal t r a in in g. T he t a sk  f o rc e f o und i n su ff ic ie n t e v id en ce t o  d ete rm in e t h e e ff e ctiv en ess o f e x erc is e  i n te rv en tio ns f o r r e d ucin g d ep re ssio n i n  o ld er a d ults . A lth ough t h e s tu die s r e v ie w ed  g en era lly  f o und t h at e x erc is e  i n te rv en tio ns w ere a sso cia te d  w ith  i m pro ved  s c o re s o n d ep re ssio n s y m pto m  s c ale s, n one o f t h e s tu die s r e v ie w ed  r e p orte d  r e su lts  f o r d ep re sse d  s u bje cts , s o  i t i s  u ncle ar w heth er c lin ic ally  s ig nif ic an t c h an ges c an  b e e x pecte d  i n  t h ese  p opula tio ns.

S ubsta n ce a b use  i s  a  p rio rity  t o pic  f o r f u tu re  a tte n tio n b y t h e T ask  F orc e o n C om munity  P re v en tiv e S erv ic es. I n a d ditio n t o  s y ste m atic  r e v ie w s a lr e ad y c o m ple te d  o r i n  p ro gre ss o n r e d ucin g t h e u se  o f t o bacco  a n d p re v en tin g a lc o hol a b use  a n d m is u se , o th er a d dic tiv e d ru gs w ill b e t h e s u bje ct o f f u tu re  s y ste m atic  r e v ie w s. T hese  r e v ie w s e x plo re  t h e e v id en ce o n e ff e ctiv en ess o f s e le cte d  p opula tio n­b ase d  i n te rv en tio ns t o  p re v en t o r r e d uce t h e a b use  o f d ru gs o th er t h an  t o bacco  a n d a lc o hol. T he c rite ria  u se d  t o  s e le ct t h is  t o pic  i n clu ded  t h e b urd en  o f d is e ase , i n ju ry , i m pair m en t, o r e x posu re , a s w ell a s p re v en ta b ility  a n d r e la te d  i n itia tiv es s u ch  a s t h e H ealth y P eo ple  p ro cess. A s o f m id ­2 010, w ork h ad  n ot y et b eg un o n t h is  s y ste m atic  r e v ie w .

T he T ask  F orc e o n C om munity  P re v en tiv e S erv ic es s e le cte d  a lc o hol u se  a n d a b use  a s a  p rio rity  f o r s y ste m atic  r e v ie w b ase d  o n t h e s a m e c rite ria  d esc rib ed  a b ove f o r s u bsta n ce a b use .  F ig ure  9 ­8   p re se n ts  r e cen t d ata  o n e x cessiv e a lc o hol c o nsu m ptio n, o fte n  r e fe rre d  t o  a s b in ge d rin kin g. S ev era l i n te rv en tio ns w ere  i d en tif ie d  a s e ff e ctiv e i n  p re v en tin g e x cessiv e a lc o hol u se . T hese  i n clu de a lc o hol o utle t d en sity  r e g ula tio ns, l a w s l im itin g t h e d ay s a n d h ours  w hen  a lc o hol c an  b e s o ld , e x cis e  t a x es o n a lc o hol, a n d e n han ced  e n fo rc em en t o f l a w s p ro hib itin g t h e s a le  o f a lc o hol t o  m in ors .

A lc o hol o utle t d en sity  r e g ula tio n i s  d efin ed  a s a p ply in g r e g ula to ry  a u th ority  t o  r e d uce a lc o holic  b ev era g e o utle t d en sity  o r t o  l im it t h e i n cre ase  o f a lc o holic  b ev era g e o utle t d en sity . R eg ula tio n i s  o fte n  i m ple m en te d  t h ro ugh l ic en sin g o r z o nin g p ro cesse s. A n a lc o hol o utle t i s  a  p la ce w here  a lc o hol m ay  b e l e g ally  s o ld  f o r t h e b uyer t o  d rin k t h ere  ( o n­ p re m is e s) o r e ls e w here  ( o ff ­p re m is e s). D en sity  r e fe rs  t o  t h e n um ber o f a lc o hol o utle ts  i n  a  g iv en  a re a. T he t a sk  f o rc e r e co m men ds t h e u se  o f r e g ula to ry  a u th ority  ( e .g ., t h ro ugh l ic en sin g a n d z o nin g) t o  l im it a lc o hol o utle t d en sity  o n t h e b asis  o f s u ff ic ie n t e v id en ce o f a  p ositiv e a sso cia tio n b etw een  o utle t d en sity  a n d e x cessiv e a lc o hol c o nsu m ptio n a n d r e la te d  h arm s. T he t a sk  f o rc e a ls o  r e co m men ds m ain ta in in g e x is tin g l im its  o n t h e d ay s a n d h ours  w hen  a lc o hol c an  b e s o ld  i n  o rd er t o  p re v en t e x cessiv e a lc o hol c o nsu m ptio n a n d r e la te d  h arm s. M ost p olic ie s l im itin g d ay s o f s a le  t a rg et w eek en d d ay s ( u su ally  S unday s). T hey  m ay  a p ply  t o  a lc o hol o utle ts  i n  w hic h  a lc o hol m ay  b e l e g ally  s o ld  f o r t h e 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 1 /2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . w eek en d d ay s ( u su ally  S unday s). T hey  m ay  a p ply  t o  a lc o hol o utle ts  i n  w hic h  a lc o hol m ay  b e l e g ally  s o ld  f o r t h e b uyer t o  d rin k a t t h e p la ce o f p urc h ase  ( o n­p re m is e s o utle ts ) o r e ls e w here  ( o ff ­p re m is e s o utle ts ). I n  t h e U nite d  S ta te s, p olic ie s m ay  b e m ad e a t t h e s ta te  l e v el a n d, w here  n ot p ro hib ite d  b y s ta te  p re em ptio n l a w s, a t l o cal l e v els . A lc o hol e x cis e  t a x es a ff e ct t h e p ric e o f a lc o hol a n d a re  i n te n ded  t o  r e d uce a lc o hol­ re la te d  h arm s, r a is e  r e v en ue, o r b oth .

A lc o hol t a x es a re  i m ple m en te d  a t t h e s ta te  a n d f e d era l l e v el a n d a re  b ev era g e s p ecif ic  ( i.e ., t h ey  d if f e r f o r b eer, w in e, a n d s p ir its ). T hese  t a x es a re  u su ally  b ase d  o n t h e a m ount o f b ev era g e p urc h ase d  ( n ot o n t h e s a le s p ric e), s o  t h eir e ff e cts  c an  e ro de o ver t im e d ue t o  i n fla tio n i f  t h ey  a re  n ot a d ju ste d  r e g ula rly . T he t a sk  f o rc e r e co m men ds i n cre asin g t h e u nit p ric e o f a lc o hol b y r a is in g t a x es b ase d  o n s tr o ng e v id en ce o f e ff e ctiv en ess f o r r e d ucin g e x cessiv e a lc o hol c o nsu m ptio n a n d r e la te d  h arm s. P ublic  h ealth  e ff e cts  a re  e x pecte d  t o  b e p ro portio nal t o  t h e s iz e o f t h e t a x  i n cre ase .

E nhan ced  e n fo rc em en t p ro gra m s t h at i n itia te  o r i n cre ase  t h e f re q uen cy  o f r e ta ile r c o m plia n ce c h eck s f o r l a w s a g ain st t h e s a le  o f a lc o hol t o  m in ors  w ere  a ls o  f o und t o  b e e ff e ctiv e i n te rv en tio ns.

W ith  r e sp ect t o  r e sp onsib le  s e x ual b eh av io rs , p re v en tio n o f H IV , s e x ually  t r a n sm itte d  i n fe ctio ns, a n d p re g nan cy, t h e t a sk  f o rc e r e co m men ds g ro up­b ase d  c o m pre h en siv e r is k  r e d uctio n ( C RR) d eliv ere d  t o  a d ole sc en ts  a s a n  e ff e ctiv e i n te rv en tio n. T he r e co m men datio n i s  b ase d  o n s u ff ic ie n t e v id en ce o f e ff e ctiv en ess i n  r e d ucin g t h e n um ber o f s e lf ­ r e p orte d  r is k  b eh av io rs , i n clu din g e n gag in g i n  a n y s e x ual a ctiv ity , f re q uen cy  o f s e x ual a ctiv ity , n um ber o f p artn ers , a n d f re q uen cy  o f u npro te cte d  s e x ual a ctiv ity . C RR a ls o  i n cre ase s s e lf ­re p orte d  u se  o f p ro te ctio n a g ain st p re g nan cy a n d s e x ually  t r a n sm itte d  i n fe ctio ns ( S T Is ) a n d r e d uces t h e i n cid en ce o f s e lf ­re p orte d  o r c lin ic ally  d ocu m en te d  S IT I.

T here  i s  l im ite d  d ir e ct e v id en ce o f e ff e ctiv en ess, h ow ev er, f o r r e d ucin g p re g nan cy  a n d h um an  i m munodefic ie n cy v ir u s ( H IV ). T he t a sk  f o rc e’s  r e v ie w  e v alu ate d  C RR i n te rv en tio ns d eliv ere d  i n  s c h ool o r c o m munity  s e ttin gs t o  g ro ups o f a d ole sc en ts  ( 1 0–19 y ears  o ld ). T hese  i n te rv en tio ns m ay  a ls o  i n clu de o th er c o m ponen ts  s u ch  a s c o ndom  d is tr ib utio n a n d S T I t e stin g.

F ig u re  9 ­8   P erc en ta ge o f a d ult s  a ged  > 18 y ea rs w ho c o n su m ed  f iv e o r m ore  a lc o h olic  d rin ks i n  1  d ay a t l e a st o n ce i n  t h e p re ced in g y ea r, *   b y s e x a n d a ge g ro u p, N atio n al H ea lt h  I n te rv ie w  S urv ey , U nit e d  S ta te s, 2 007 † . 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 2/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . *  B ase d  o n r e sp onse s t o  t h e f o llo w in g q uestio ns: “ In  y our e n tire  l ife , h av e y ou h ad  a t l e ast 1 2 d rin ks o f a n y t y pe o f a lc o holic  b ev era g e?” a n d i f “ y es,”  “ In  t h e p ast y ear, o n h ow  m an y d ay s d id  y ou h av e f iv e o r m ore  d rin ks o f a n y a lc o h olic  b ev era g e?” †  E stim ate s a re  b ase d  o n h ouse h old  i n te rv ie w s o f a  s a m ple  o f t h e c iv ilia n  n onin stitu tio naliz ed  U .S . p opula tio n.

§  9 5%  c o nfid en ce i n te rv al.

S ourc es:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontro l a n d P re v en tio n. P erc en ta g e o f a d ults  a g ed  > 18 y ears  w ho c o nsu m ed  f iv e o r m ore  a lc o holic  d rin ks i n  1  d ay  a t l e ast o nce i n  t h e p re ced in g y ear, b y s e x  a n d a g e g ro up, N atio nal H ealth  I n te rv ie w  S u rv ey , U nite d  S ta te s, 2 007.  M MWR.   2 008; 5 7(4 9):1 333. D ata  f ro m  H ey m an  K M , S ch ille r J S , B arn es P . E arly  r e le ase  o f s e le cte d  e stim ate s b ase d  o n d ata  f ro m  t h e 2 007 N atio nal H ealth I n te rv ie w  S urv ey .  h ttp ://w ww.c d c.g ov/n ch s/a b out/m ajo r/n his /re le ase d 200806.h tm .  A ccesse d  M ay  3 1, 2 010. C RR p ro m ote s b eh av io rs  t h at p re v en t o r r e d uce t h e r is k  o f p re g nan cy, H IV , a n d o th er S T Is . T hese  i n te rv en tio ns m ay s u ggest a  h ie ra rc h y o f r e co m men ded  b eh av io rs , i d en tif y in g a b stin en ce a s t h e b est o r p re fe rre d  m eth od b ut a ls o p ro vid in g i n fo rm atio n a b out s e x ual r is k  r e d uctio n s tr a te g ie s. C RR m ay  p ro m ote  a b stin en ce a n d s e x ual r is k  r e d uctio n w ith out p la cin g o ne a p pro ach  a b ove a n oth er, o r p rim arily  o r s o le ly  p ro m ote  s e x ual r is k ­re d uctio n s tr a te g ie s. T he t a sk f o rc e c o nclu ded  t h at t h ere  i s  i n su ff ic ie n t e v id en ce t o  d ete rm in e t h e e ff e ctiv en ess o f g ro up­b ase d  a b stin en ce e d ucatio n d eliv ere d  t o  a d ole sc en ts  t o  p re v en t p re g nan cy, H IV , a n d o th er S T Is . E vid en ce w as c o nsid ere d  i n su ff ic ie n t b ecau se  o f i n co nsis te n t r e su lts  a cro ss s tu die s.

A lth ough m uch  h as b een  a ch ie v ed , m uch  r e m ain s t o  b e d one. T he p ublic  h ealth  c h alle n ges o f t h e 2 1st c en tu ry  a p pear d au ntin g, b ut t h ose  o f t h e p re ced in g c en tu ry  m ust h av e s e em ed  e v en  m ore  s o . N ev erth ele ss, s te ad y p ro gre ss c am e t h ro ugh c o nsis te n t a p plic atio n o f p ublic  h ealth  a p pro ach es a n d m eth ods, s u ch  a s t h ose  r e co unte d  b y t h e p ublic  h ealth p hysic ia n  i n   T ab le  9 ­1 . A pply in g t h e l e sso ns l e arn ed  f ro m  t h e r e cen t c en tu ry  o f p ro gre ss i n  p ublic  h ealth  t o  b oth  n ew  a n d p ers is tin g h ealth t h re ats  w ill b e n ecessa ry  t o  i n cre ase  t h e s p an  o f h ealth y l if e  a n d e lim in ate  t h e h uge d is p aritie s i n  h ealth  o utc o m es t h at a re  t h e o vera rc h in g g oals  o f t h e y ear 2 020 n atio nal h ealth  o bje ctiv es. T he p ublic  h ealth  c h alle n ges o f b oth  c en tu rie s c all f o r t h e a p plic atio n o f s o und s c ie n ce i n  a n  e n vir o nm en t t h at s u pports  s o cia l j u stic e i n  h ealth . T his  r e m ain s t h e m ost f o rm id ab le  c h alle n ge f a cin g p ublic  h ealth  p ra ctic e i n  t h e 2 1st c en tu ry .

L IM IT A T IO NS O F 2 1S T  C EN TU RY  P U BLIC  H EA LT H D esp ite  t h e r e m ark ab le  a ch ie v em en ts  o f t h e 2 0th  c en tu ry , t h ere  i s  m uch  f o r p ublic  h ealth  t o  d o i n  t h e e arly  y ears  o f t h e n ew  c en tu ry . C ontin ued  p ro gre ss i s  b y n o m ean s a ssu re d  b ecau se  o f a  n ew  c o nste lla tio n o f p ro ble m s a n d i m porta n t l im ita tio ns o f c o nven tio nal p ublic  h ealth  e ff o rts . G lo bal e n vir o nm en ta l t h re ats , t h e d is ru ptio n o f v ita l e co sy ste m s, g lo bal p opula tio n o verlo ad , p ers is te n t a n d w id en in g s o cia l i n ju stic e a n d h ealth  i n eq ualitie s, a n d l a ck  o f a ccess t o e ff e ctiv e c are  a d d t o  t h e l is t o f h ealth  p ro ble m s l e ft o ver f ro m  t h e 2 0th  c en tu ry . 5   C onsid er, f o r e x am ple , t h e i m plic atio ns o f  F ig ure s 9 ­9   a n d 9 ­1 0 i n  t e rm s o f t h e l in k b etw een  i n co m e, e d ucatio nal a tta in m en t, a n d h ealth , a n d a n atio n g ro w in g m ore  a n d m ore  d iv ers e , w ith  a  d is p ro portio nate  b urd en  o f p overty  f a llin g o n c h ild re n , m in oritie s, a n d o ne­p are n t f a m ilie s. F urth er g ain s i n  h ealth  s ta tu s m ay  b e l e ss r e la te d  t o  s c ie n ce t h an  t o  s o cia l p olic ie s. F or s o m e p ublic  h ealth  p ro fe ssio nals , t h e l im ita tio ns o f c o nven tio nal p ublic  h ealth  a re  d if f ic u lt t o  a ccep t b ecau se , i n  l a rg e p art, t h ey  r e p re se n t t h e s u pportin g p illa rs  o f t h e p ublic  h ealth  e n te rp ris e . T his  r e lu cta n ce t o  c ritic ally  s e lf ­a sse ss m ak es f u tu re  p ro gre ss l e ss c erta in . I t i s  u se fu l t o  e x am in e t h ese  l im ita tio ns i n  t e rm s o f t h eir  r e la tio nsh ip  t o  t h e t w o m ajo r f o rc es s h ap in g p ublic  h ealth  r e sp onse s— sc ie n ce a n d s o cia l v alu es.

D esp ite  t h e i m pre ssiv e g ain s i n  h ealth  s ta tu s a ch ie v ed  i n  t h e 2 0th  c en tu ry , a n d t h e c o ntin uin g r e d uctio ns i n  m orta lity r a te s i n  t h e e arly  2 1st c en tu ry , n ot a ll i n dic ato rs  a re  m ovin g i n  t h e r ig ht d ir e ctio n. E arlie r c h ap te rs  c h ro nic le d  t h e m odern  e p id em ic  o f o besity  a n d m in im al p ro gre ss i n  i n cre asin g p hysic al a ctiv ity  f o r m an y A m eric an s.  F ig ure s 9 ­1 1 a n d  9 ­1 2   t r a ck  e v en  s u btle r t r e n ds i n  o vera ll h ealth  s ta tu s i n  t h e U nite d  S ta te s.  F ig ure  9 ­1 1   s h ow s a n  i n cre asin g p erc en ta g e o f a d ults  r e p ortin g f a ir  o r p oor h ealth  s ta tu s.  F ig ure  9 ­1 2   b ols te rs  t h is  c o nte n tio n i n  t e rm s o f t h e p erc en ta g e o f a d ults  r e p ortin g 1 4 o r m ore  d ay s o f a ctiv ity  l im ita tio n d urin g t h e p ast y ear. T hese  t r e n ds s u ggest t h at m uch  m ore  i s n eed ed  t o  u nders ta n d a n d i m pro ve h ealth  a n d q uality  o f l if e  i n  t h e f ir s t d ecad e o f t h e 2 1st c en tu ry .

T ab le  9 ­1   A  Y ou ng P ublic  H ea lt h  P hysic ia n ’s  S to ry 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 3/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . I n  1 940, I  l e ft p riv ate  p ra ctic e t o  a ccep t a  p ositio n a s a  l o cal h ealth  o ff ic er i n  K en tu ck y. A fte r a  3 ­m onth  c o urs e  a t t h e U niv ers ity  o f K en tu ck y, w hic h  i n clu ded  t h e p rin cip le s o f e p id em io lo gy a n d l a w , I  w as a ssig ned  t o  B re ck en rid ge, H an co ck , a n d M ead e c o untie s— th re e r u ra l c o untie s w ith  a  c o unty  s e at a s t h e o nly  t o w n i n  e ach  a n d a  c o m bin ed p opula tio n o f a p pro xim ate ly  4 5,0 00. T he s ta ff  i n  e ach  c o unty  c o nsis te d  o f a  p ublic  h ealth  n urs e , a  s a n ita ria n , a n d a c le rk .

D urin g m y 2  y ears  i n  t h is  a ssig nm en t, t h ere  w ere  o utb re ak s o f p olio m yelitis , s m allp ox, t y phoid  f e v er, d ip hth eria , s c arle t f e v er, m easle s, a n d w hoopin g c o ugh. T uberc u lo sis , s y philis , a n d g onorrh ea w ere  w id ely  p re v ale n t. R ab ie s w as e n dem ic  i n  t h e w ild  a n im al a n d d og p opula tio ns. V ery  f e w  w om en  r e ceiv ed  p re n ata l c are  a n d m ost w ere  d eliv ere d  i n t h e h om e. M ost o f t h e w ells  w ere  p ollu te d . D is p osa l o f h um an  w aste  w as h ap hazard , a n d p riv ie s w ere  u nsa n ita ry .

P ra ctic ally  a ll o f t h e m ilk  c o nsu m ed  w as r a w , a n d r e sta u ra n ts  w ere  n ot i n sp ecte d .

T o r a is e  i m munity  l e v els  q uic k ly , t h e n urs e s a n d I  v is ite d  e v ery  s c h ool i n  t h e t h re e c o untie s a n d v accin ate d  e v ery c h ild  w e c o uld  h old  s till l o ng e n ough t o  g iv e t h e i m muniz atio ns. I f y ou w ere  t o  d o t o day  w hat w e d id  t h en , y ou w ould  b e s u ed . A ls o , I  a m  s u re  t h e F ood a n d D ru g A dm in is tr a tio n w ould  n ot a p pro ve t h e a n tig en s w e u se d .

W eek ly  v en ere al d is e ase  c lin ic s w ere  s e t u p i n  e ach  c o unty . T re atm en t w as a  y ear o f w eek ly  i n je ctio ns o f a rs e n ic als i n tr a v en ously  a n d b is m uth  i n tr a m usc u la rly . K eep in g p atie n ts  i n  t r e atm en t w as a  p ro ble m , a n d I  f re q uen tly  s e n t t h e s h erif f  t o  b rin g i n  p atie n ts  w ho m is se d  t r e atm en ts .

F or t u berc u lo sis  p atie n ts , w e s e t u p t h e b est i s o la tio n w e c o uld  a ch ie v e i n  t h eir  o w n h om es. P re g nan t w om en  w ere r e fe rre d  b y t h eir  p hysic ia n s t o  t h e n urs e s f o r p re n ata l n urs in g c are . A  s te rile  p ack  o f s h eets  a n d i n str u m en ts  w as d ev elo ped ; t h e n urs e s a cco m pan ie d  t h e d octo rs  t o  a ssis t i n  h om e d eliv erie s.

W ell d efic ie n cie s w ere  c o rre cte d  a n d a  s y ste m  o f b acte ria l t e stin g o f w ell w ate r w as i n stitu te d . T he p riv y p ro gra m w as a  p ro ble m  b ecau se  t h e c o unty  c o urt h ad  t o  s e t u p a  p ro ced ure  t o  c o lle ct f o r b uild in g t h e p riv ie s. I n stitu tin g t h e u se  o f p aste u riz ed  m ilk  w as a  p ro ble m  b ecau se  a  v ocal m in ority  p re d ic te d  a ll m an ner o f m ed ic al p ro ble m s t h at w ould r e su lt f ro m  t h e u se  o f p ro cesse d  m ilk . T hey  e x hib ite d  t h e s a m e m in dse t w e s e e t o day  i n  t h ose  w ho r a il a g ain st t h e r a d ia tio n o f f o ods a n d f lu orid atio n o f w ate r s u pplie s.

R esta u ra n t i n sp ectio n a n d f o od h an dle r i n str u ctio n p ose d  f e w  p ro ble m s. T he t r a n sfe r o f v ita l r e co rd s f ro m  t h e c o unty c le rk  t o  t h e h ealth  d ep artm en t r e q uir e d  a  h ig h o rd er o f d ip lo m acy, b ut w as a ch ie v ed  a n d w e w ere  a b le  t o  h an d t a b ula te  a  r e p ort o f b ir th s a n d d eath s.

T hese  w ere  p rim itiv e p ro gra m s, b ut t h at w as p ublic  h ealth  i n  t h e e arly  1 940s. P ro bab ly  m ore  i m porta n t t h an  t h e s p ecif ic  p ro gra m  a ctiv itie s w as t h e p ublic  h ealth  p ro cess. T he s ta ff  g ath ere d  i n fo rm atio n a n d t h en  m ad e d ecis io ns a s t o  w hat w as n eed ed , g av e p rio ritie s t o  t h e p ro ble m s, a n d p la n ned  t h e v ario us p ro gra m s. T his  i s  s till a  h allm ark  o f t h e p ublic  h ealth  m eth od.

S ourc e:   F ro m  P ete rs o n P Q .  P ublic  H ea lth : I ts  P ro gra m  E vo lu tio n a nd F utu re  C halle n ges. C onvo ca tio n A ddre ss .  C hic ag o, I L : S ch ool o f P ublic  H ealth , U niv ers ity  o f I llin ois  a t C hic ag o; M ay  1 994.

F ig u re  9 ­9   L ow  i n co m e b y a ge, r a ce, a n d H is p an ic  o rig in , U nit e d  S ta te s, 2 007. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 4/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . S ourc e:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontr o l a n d P re v en tio n, C en te r f o r H ealth  S ta tis tic s.  H ea lth  U nite d  S ta te s, 2 009 , F ig ure  5 . D ata  f ro m  U .S . C en su s B ure au .

T hese  f in din gs a ls o  h ig hlig ht a  r a n ge o f l im ita tio ns f a cin g m odern  p ublic  h ealth  p ra ctic e. A m ong t h e l im ita tio ns a ff e ctin g t h e s c ie n tif ic  f o undatio ns o f p ublic  h ealth  p ra ctic e i s  a n  u ndue e m phasis  o n r e d uctio nis t t h in kin g t h at s e ek s m ole cu la r­ le v el e x pla n atio ns f o r s o cia l a n d s tr u ctu ra l p hen om en a. I d en tif ic atio n o f r is k  f a cto rs  h as b een  u se fu l f o r p ublic  h ealth  e ff o rts , b ut t h e e m phasis  o n i n div id ual r is k  f a cto rs  o fte n  o bsc u re s p atte rn s t h at c all f o r m ultile v el r e sp onse s w ith in  a n  e co lo gic al p ers p ectiv e o f h ealth  a n d i lln ess. T he p ers is te n t i d en tif ic atio n o f t h e a sso cia tio n o f s o cia l d ep riv atio n w ith  m an y o f t h e i m porta n t h ealth  p ro ble m s o f t h e l a st c en tu ry  i s  a  c ase  i n  p oin t. A ppro ach es f o r r e d ucin g c o ro nary  h eart d is e ase  p ro vid e a n oth er e x am ple . H ealth  i n te rv en tio ns t a rg etin g a  r e d uctio n i n  c o ro nary  h eart d is e ase  f re q uen tly  f o cu s o n r is k  f a cto rs  a t t h e p hysio lo gic  l e v el, s u ch  a s b lo od p re ssu re  c o ntr o l, c h ole ste ro l, a n d o besity  a n d o n l if e sty le  f a cto rs  a t t h e i n div id ual l e v el, i n clu din g s m okin g, n utr itio n, p hysic al a ctiv ity , a n d p sy ch oso cia l f a cto rs ; h ow ev er, t h ere  a re  a ls o  e n vir o nm en ta l i n flu en ces, s u ch  a s g eo gra p hic  l o catio n, h ousin g c o nditio ns, o ccu patio nal r is k s, a n d s o cia l s tr u ctu re  i n flu en ces, s u ch  a s s o cia l c la ss, a g e, g en der, a n d r a ce/e th nic ity . I n t h is  m ultile v el v ie w  o f c o ro nary  h eart d is e ase , i n te rv en tio ns t h at f o cu s o n p rim ary  a n d s e co ndary  p re v en tio n ( th ose a d dre ssin g t h e p hysio lo gic  a n d i n div id ual l e v els ) n eed  t o  b e s u pple m en te d  b y o rg an iz atio n a n d c o m munity ­le v el i n te rv en tio ns ( a d dre ssin g e n vir o nm en ta l i n flu en ces) a n d h ealth y p ublic  p olic y  ( a d dre ssin g t h e s o cia l s tr u ctu re  l e v el) .

F ig u re  9 ­1 0  H ea lt h  s ta tu s *   a m on g p erso n s a ged  > 25 y ea rs, b y e d uca tio n l e v el, N atio n al H ea lt h  I n te rv ie w  S urv ey , U nit e d  S ta te s, 2 007 † . 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 5/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . *  H ealth  s ta tu s d ata  w ere  o bta in ed  b y a sk in g r e sp onden ts  t o  a sse ss t h eir  o w n h ealth  a n d t h at o f f a m ily  m em bers  l iv in g i n  t h e s a m e h ouse h old  a s e x celle n t, v ery  g ood, g ood, f a ir , o r p oor. D ata  a re  p re se n te d  o nly  f o r f a m ily  m em bers  a g ed > 25 y ears .

†  E stim ate s a re  b ase d  o n h ouse h old  i n te rv ie w s o f a  s a m ple  o f t h e n onin stitu tio naliz ed , U .S . c iv ilia n  p opula tio n.

D en om in ato rs  f o r e ach  c ate g ory  e x clu de p ers o ns f o r w hom  d ata  w ere  m is sin g. E stim ate s a re  a g e a d ju ste d  u sin g t h e p ro je cte d  2 000 U .S . p opula tio n a s t h e s ta n dard  p opula tio n a n d u sin g f o ur a g e g ro ups: 2 5–44 y ears , 4 5–64 y ears , 6 5– 7 4 y ears , a n d > 75 y ears .

§  G en era l E ducatio nal D ev elo pm en t.

S ourc es:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontr o l a n d P re v en tio n. H ealth  s ta tu s a m ong p ers o ns a g ed  > 25 y ears , b y e d ucatio n l e v el, N atio nal H ealth  I n te rv ie w  S urv ey, U nite d  S ta te s, 2 007.  M MWR.   2 008;5 7(4 7):1 282. D ata  f ro m  N atio nal H ealth I n te rv ie w  S urv ey  2 007.  h ttp ://w ww.c d c.g ov/n ch s/n his .h tm .  A ccesse d  M ay  3 1, 2 010. A dam s P F, B arn es P M , V ic k erie J L . S um mary  h ealth  s ta tis tic s f o r t h e U .S . p opula tio n: N atio nal H ealth  I n te rv ie w  S urv ey, 2 007.  V ita l H ea lth  S ta t. 2 008;1 0(2 38).

N ev erth ele ss, a n oth er l im ita tio n o f p ublic  h ealth ’s  s c ie n tif ic  h erita g e i s  t h e p en ch an t f o r d ic h oto m ous t h in kin g a n d t h e f a ilu re  t o  v ie w  h ealth  p hen om en a a s c o ntin uous. A gain  u sin g c o ro nary  h eart d is e ase  a s a n  e x am ple , d ic h oto m ous t h in kin g d ra w s a tte n tio n t o  i n div id ual a n d p hysio lo gic  l e v el f a cto rs , w here as v ie w in g t h is  c o nditio n a s c o ntin uous e n co ura g es a  p opula tio n­w id e v ie w  a n d d ev elo pm en t o f i n te rv en tio ns t h at r e d uce o vera ll i n cid en ce a n d p re v ale n ce b y a ff e ctin g f re q uen cy  d is tr ib utio ns i n  t h e e n tir e  p opula tio n. A  v ie w  o f h ealth  p ro ble m s a s c o ntin uous p hen om en a s u ggests  t h at e ff o rts  b e m ad e t h ro ughout t h e p opula tio n t o  m ove t h e e n tir e  f re q uen cy  d is tr ib utio n f o r c o ro nary  h eart d is e ase  “ to  t h e l e ft,”  r a th er t h an  t o  r e d uce d is e ase  b urd en  o nly  a m ong t h ose  g ro ups m ost h eav ily  i m pacte d . H ere  i t i s a p pare n t t h at s c ie n ce a n d s o cia l v alu es a re  n eith er p ure  n or m utu ally  e x clu siv e f o rc es. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 6/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . F ig u re  9 ­1 1   P erc en ta ge o f a d ult s  w it h  f a ir  o r p oor s e lf ­r a te d  h ea lt h , U nit e d  S ta te s, 1 993–2005.

S ourc e:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontr o l a n d P re v en tio n, N atio nal C en te r f o r H ealth  S ta tis tic s, N atio nal B eh av io ra l R is k  F acto r S urv eilla n ce S yste m  D ata  1 993–2005.

F ig u re  9 ­1 2  P erc en ta ge o f a d ult s  w it h  1 4 o r m ore  a ctiv it y  l im it a tio n  d ays, U nit e d  S ta te s, 1 993–2005. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 7/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . S ourc e:   F ro m  C en te rs  f o r D is e ase  C ontr o l a n d P re v en tio n, N atio nal C en te r f o r H ealth  S ta tis tic s, N atio nal B eh av io ra l R is k  F acto r S urv eilla n ce S yste m  D ata , 1 993–2005.

D is c u ssio n a n d d eb ate  o ver s c ie n tif ic  a p pro ach es t o  p ublic  h ealth  p ro ble m s a re  n ot, h ow ev er, p ure ly  s c ie n tif ic  i n n atu re . A t t h e h eart o f c o lle ctiv e a ctio ns a re  c o lle ctiv e v alu es a s t o  w heth er i s su es a ff e ctin g i n div id uals  a re  m ore i m porta n t t h an  i s su es a ff e ctin g c o m munitie s o f i n div id uals  a n d a s t o  t h e m ean in g o f h ealth  i ts e lf . S hould  p ublic  h ealth e m phasiz e t h e h ealth  o f i n div id uals  o r t h e h ealth  o f c o m munitie s?  I n  p art, t h ese  r e fle ct t h e d if f e re n t p ers p ectiv es o f h ealth  d esc rib ed  i n  p re v io us c h ap te rs . O n o ne h an d i s  a  m ech an is tic  v ie w  o f h ealth  a s t h e a b se n ce o f d is e ase , p ro m otin g h ealth  i n te rv en tio ns t h at e m phasiz e  c u ra tiv e t r e atm en t f o r a ff lic te d  i n div id uals . O n t h e o th er h an d i s  a  m ore h olis tic  v ie w  o f h ealth  t h at s e es h ealth  a s a  c o m ple x  e q uilib riu m  o f f o rc es a n d f a cto rs  n ecessa ry  f o r o ptim al f u nctio nin g o f t h at i n div id ual. T his  l a tte r v ie w  e m phasiz es h ealth  m ain te n an ce a n d h ealth  p ro m otio n, o fte n  t h ro ugh b ro ad  s o cia l p olic ie s a ff e ctin g t h e e n tir e  c o m munity . D if f e re n ces i n  p ublic  h ealth  s y ste m s a m ong s o cie tie s a re  l a rg ely d esc rib ed  b y t h ese  d if f e re n ces. S om e s o cie tie s, s u ch  a s t h e U nite d  S ta te s, f o cu s o n i n div id uals  u sin g a  l a rg ely  m ed ic al t r e atm en t a p pro ach . O th ers  a re  m ore  h eav ily  i n flu en ced  b y c o lle ctiv is m  a n d a  h olis tic  v ie w  o f h ealth . A t t h e c o re  o f w hat c an  b e a cco m plis h ed , h ow ev er, a re  b asic  v alu es a n d s o cia l p hilo so phie s t h at g uid e t h e u se  o f t h e s c ie n tif ic k now le d ge a v aila b le  a t a n y t im e.

T hese  d if f e re n ces i n  s o cia l v alu es a ls o  a ff e ct p erc ep tio ns a s t o  w hat i s  e x pecte d  o f g overn m en t a n d, a s a  r e su lt, t h e f o rm  a n d l e ad ers h ip  o f p ublic  h ealth  e ff o rts . T o a  l a rg e e x te n t, t h ese  f o rc es h av e h aste n ed  t h e d ev elo pm en t o f c o m munity  p ublic  h ealth  p ra ctic e i n  t h e U nite d  S ta te s, a  p hen om en on p re v io usly  d esc rib ed  i n  s e v era l c h ap te rs  o f t h is t e x t.

T H E F U TU RE O F P U BLIC  H EA LT H  I N  1 988 A ND T W O D EC ADES L AT ER I n  m an y r e sp ects , t h e l im ita tio ns o f m odern  p ublic  h ealth  a re  a s a p pare n t a s i ts  a ch ie v em en ts . P ers is tin g, e m erg in g, r e ­ e m erg in g, a n d n ew ly  a ssig ned  p ro ble m s w ill f o re v er c h alle n ge p ublic  h ealth  a s a  s o cia l e n te rp ris e . S uccess w ill d ep en d o n b oth  t h e s tr u ctu re  a n d t h e c o nte n t o f t h e p ublic  h ealth  r e sp onse . A  c o ntin uous, c ritic al, a n d c o m pre h en siv e s e lf ­e x am in atio n o f t h e p ublic  h ealth  e n te rp ris e  o ff e rs  t h e g re ate st c h an ce f o r c o ntin ued  s u ccess. A  s e rie s o f s u ch  s e lf ­ e x am in atio ns b eg an  w ith  t h e 1 988 r e p ort o f t h e I n stitu te  o f M ed ic in e ( IO M ),  T he F utu re  o f P ublic  H ea lth .

6   A c o m pre h en siv e r e ex am in atio n,  T he F utu re  o f t h e P ublic ’s  H ea lth  i n  t h e 2 1st C en tu ry ,  w as p ublis h ed  i n  2 003. 7   A c o m pan io n s tu dy o f i s su es r e la te d  t o  e d ucatin g p ublic  h ealth  p ro fe ssio nals  w as a ls o  p ublis h ed  b y t h e I O M  i n  2 003. 8 T hese  e x am in atio ns o utlin ed  t h e l im ita tio ns o f p ublic  h ealth  e ff o rts  i n  t h e 2 0th  c en tu ry  b ut c ast t h ese  f a ilin gs a s l e sso ns, c h alle n ges, a n d o pportu nitie s f o r p ublic  h ealth  i n  t h e 2 1st c en tu ry .

T he F utu re  o f P ublic  H ea lt h , 1 988 T he I O M ’s  l a n dm ark  r e p ort, c o m ple te d  i n  1 988, f o und m uch  o f v alu e i n  t h e n atio n’s  p ublic  h ealth  e ff o rts , b ut i t a ls o i d en tif ie d  a  l o ng l is t o f p ro ble m s. T he m ost s e rio us p ro ble m  o f a ll w as t h at A m eric an s w ere  t a k in g t h eir  p ublic  h ealth s y ste m  f o r g ra n te d . T he n atio n h ad  c o m e t o  b elie v e t h at e p id em ic s o f c o m munic ab le  d is e ase s w ere  a  t h in g o f t h e p ast a n d t h at f o od a n d w ate r w ould  f o re v er b e f re e o f i n fe ctio us a n d t o xic  a g en ts . A m eric an s a ssu m ed  t h at w ork pla ces, r e sta u ra n ts , a n d h om es w ere  s a fe  a n d t h at e v ery one h ad  a ccess t o  t h e i n fo rm atio n a n d s k ills  n eed ed  t o  l e ad  h ealth y l iv es. T hey  a ls o  a ssu m ed  t h at a ll o f t h is  c o uld  o ccu r e v en  w hile  p ublic  h ealth  a g en cie s w ere  b ein g i n cre asin gly  c alle d o n t o  p ro vid e h ealth  s e rv ic es t o  m ore  t h an  4 0 m illio n A m eric an s w ho h ad  n o h ealth  i n su ra n ce o r w ere  u nderin su re d ; h ow ev er, a cro ss t h e n atio n, s ta te s a n d l o calitie s w ere  f a ilin g t o  p ro vid e t h e r e so urc es t h at w ould  a llo w  b oth  t h e t r a d itio nal p ublic  h ealth  a n d m ore  r e cen t h ealth  s e rv ic e r o le s t o  b e c arrie d  o ut s u ccessfu lly . W hen  f u tu re  b en efits c o m pete  w ith  i m med ia te  n eed s, t h e r e su lts  a re  p re d ic ta b le .

T hese  c ir c u m sta n ces f o ste re d  t h e i m ag e o f a  p ublic  h ealth  s y ste m  i n  d is a rra y. W ith in  t h is  s y ste m , n eith er t h e p ublic n or t h ose  i n volv ed  i n  t h e w ork  o f p ublic  h ealth  a p pre cia te d  t h e s c o pe a n d c o nte n t o f p ublic  h ealth  i n  m odern  A m eric a.

T here  w as l ittle  c o nse n su s a s t o  t h e s p ecif ic  r e sp onsib ilitie s t o  b e e x pecte d  f ro m  t h e v ario us l e v els  o f g overn m en t a n d e v en  l e ss i n te re st i n  s e cu rin g s u ch  c o nse n su s. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 8/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . P re v io us c h ap te rs  d ocu m en t t h at s e v era l f o rm ula tio ns i n  t h e I O M  r e p ort h av e b een  w id ely  e m bra ced  b y t h e p ublic h ealth  c o m munity . T hese  i n clu de s ta te m en ts  o f t h e m is sio n, s u bsta n ce, a n d c o re  f u nctio ns o f p ublic  h ealth . T he m is sio n h as b een  d esc rib ed  s im ply  a s e n su rin g c o nditio ns i n  w hic h  p eo ple  c an  b e h ealth y. T he s u bsta n ce c o nsis ts l a rg ely  o f o rg an iz ed  c o m munity  e ff o rts  t o  p ro m ote  h ealth  a n d p re v en t d is e ase . T he I O M  r e p ort i d en tif ie d  a n  e sse n tia l r o le  f o r g overn m en t i n  p ublic  h ealth  i n  o rg an iz in g a n d e n su rin g t h at t h e m is sio n g ets  a d dre sse d . A n e x pan ded  v ie w  o f t h e f u ndam en ta l f u nctio ns o f g overn m en ta l p ublic  h ealth  w as a rtic u la te d  i n  t h e t h re e c o re  f u nctio ns o f a sse ssm en t, p olic y  d ev elo pm en t, a n d a ssu ra n ce. T hese  r e p re se n t a  m ore  c o m pre h en siv e v ie w  o f p ublic  h ealth  e ff o rts  t h an  t h at c o nvey ed  b y e arlie r v ie w s t h at p ublic  h ealth  p rim arily  f u rn is h ed  s e rv ic es a n d e n fo rc ed  s ta tu te s. T he n ew  p ublic  h ealth d if f e re d  i n  i ts  e m phasis  o n p ro ble m  i d en tif ic atio n a n d r e so lu tio n a s t h e b asis  o f r a tio nal i n te rv en tio ns a n d o n w ork in g w ith  a n d t h ro ugh o th er s ta k eh old ers , r a th er t h an  i n te rv en in g u nila te ra lly .

P erh ap s t h e m ost m otiv atin g a sp ect o f t h e I O M  r e p ort, h ow ev er, w as i ts  c h ara cte riz atio n o f t h e d is a rra y  o f p ublic h ealth  a n d t h e s ig nif ic an ce o f t h at d is a rra y. T he I O M  r e p ort p ain te d  a  p ic tu re  o f d is jo in te d  e ff o rts  i n  t h e 1 980s t o  d eal w ith  i m med ia te  c ris e s, s u ch  a s t h e e p id em ic  o f H IV  i n fe ctio ns a n d a n  i n cre asin g l a ck  o f a ccess t o  h ealth  s e rv ic es a n d e n durin g p ro ble m s w ith  s ig nif ic an t s o cia l i m pacts , s u ch  a s i n ju rie s, t e en  p re g nan cy, h yperte n sio n, d ep re ssio n, a n d t o bacco  a n d d ru g u se . W ith  i m pen din g c ris e s o n t h e h oriz o n i n  t h e f o rm  o f t o xic  s u bsta n ces, A lz h eim er’s  d is e ase , a n d p ublic  h ealth  c ap acity , t h e I O M  r e p ort f o und t h e s itu atio n t o  b e g rim mer s till.

T he r e p ort f o und a  w id e g ap  b etw een  t h e c ap ab ilitie s o f t h e p ublic  h ealth  s y ste m  o f t h e 1 980s a n d t h ose  o f a  p ublic h ealth  s y ste m  c ap ab le  o f r is in g t o  m odern  c h alle n ges. I t c h arte d  a  c o urs e  t o  m ove e v er c lo se r t o  a n  o ptim ally f u nctio nin g s y ste m . S ev era l e n ab lin g s te p s w ere  i d en tif ie d 6 : •   I m pro vin g t h e s ta tu to ry  b ase  o f p ublic  h ealth •   S tr e n gth en in g t h e s tr u ctu ra l a n d o rg an iz atio nal f ra m ew ork •   I m pro vin g t h e c ap acity  f o r a ctio n, i n clu din g t e ch nic al, p olitic al, m an ag em en t, p ro gra m matic , a n d f is c al c o m pete n cie s o f p ublic  h ealth  p ro fe ssio nals •   S tr e n gth en in g l in kag es b etw een  a cad em ia  a n d p ra ctic e I n  t h e e n d, t h e r e p ort c o nclu ded  t h at w ork in g t h ro ugh a  m ultitu de o f s o cie ty ’s  i n stitu tio ns, r a th er t h an  t h ro ugh o nly t r a d itio nal p ublic  h ealth  o rg an iz atio ns, i s  t h e k ey  t o  i m pro vin g t h e p ublic  h ealth  s y ste m . I t i s  a ls o  a  d au ntin g t a sk , c allin g f o r e n te rin g i n to  p artn ers h ip s w ith  s e cto rs  s u ch  a s e d ucatio n, l a w  e n fo rc em en t, m ed ia , f a ith , c o rre ctio ns, a n d b usin ess, a n d f o ste rin g c h an ge t h ro ugh l e ad ers h ip  a n d i n flu en ce, r a th er t h an  t h ro ugh c o m man d a n d c o ntr o l. T he b arrie rs  t o  e ff e ctin g t h ese  c o lla b ora tio ns a re  t h e m ajo r o bsta cle s  t o  a ch ie v in g t h e a sp ir a tio ns o utlin ed  i n  H ealth y P eo ple  2 010’s  n atio nal h ealth  o bje ctiv es. T hese  b arrie rs  c o m e i n  a ll s iz es a n d s h ap es a n d f ro m  m an y d if f e re n t s o urc es.

S om e a re  p erc eiv ed  a s e x te rn al b arrie rs ; o th ers  a p pear t o  b e m ore  i n te rn al.

T he I O M  r e p ort i d en tif ie d  i m porta n t b arrie rs  i n hib itin g e ff e ctiv e p ublic  h ealth  a ctio n 6 : •   L ack  o f c o nse n su s o n t h e c o nte n t o f t h e p ublic  h ealth  m is sio n •   I n ad eq uate  c ap acity  t o  c arry  o ut t h e e sse n tia l p ublic  h ealth  f u nctio ns o f a sse ssm en t, p olic y  d ev elo pm en t, a n d a ssu ra n ce o f s e rv ic es •   D is jo in te d  d ecis io n m ak in g w ith out n ecessa ry  d ata  a n d k now le d ge •   I n eq uitie s i n  t h e d is tr ib utio n o f s e rv ic es a n d t h e b en efits  o f p ublic  h ealth •   L im its  o n e ff e ctiv e l e ad ers h ip , i n clu din g p oor i n te ra ctio n a m ong t h e t e ch nic al a n d p olitic al a sp ects  o f d ecis io ns, r a p id  t u rn over o f l e ad ers , a n d i n ad eq uate  r e la tio nsh ip s w ith  t h e m ed ic al p ro fe ssio n •   O rg an iz atio nal f ra g m en ta tio n o r s u bm ers io n •   P ro ble m s i n  r e la tio nsh ip s a m ong t h e s e v era l l e v els  o f g overn m en t •   I n ad eq uate  d ev elo pm en t o f n ecessa ry  k now le d ge a cro ss t h e f u ll a rra y  o f p ublic  h ealth  n eed s •   P oor p ublic  i m ag e o f p ublic  h ealth , i n hib itin g n ecessa ry  s u pport •   S pecia l p ro ble m s t h at u nduly  l im it t h e f in an cia l r e so urc es a v aila b le  t o  p ublic  h ealth T he F utu re  o f P ublic  H ea lt h , T w o D eca d es L ate r T he I O M  a d van ced  t h ese  t h em es t h ro ugh s e v era l o th er r e p orts  p ublis h ed  i n  t h e 1 990s a n d e arly  y ears  o f t h e n ew c en tu ry . A  b rie f s ta tu s r e p ort o n p ro gre ss i n  i m ple m en tin g t h e 1 988 r e p ort’s  m ajo r r e co m men datio ns w as c o m ple te d  i n 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 1 9/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . t h e m id ­1 990s, a n d a  r e p ort p ro m otin g c o m munity  h ealth  i m pro vem en t p ro cesse s ( s e e  C hap te r 5 )  a p peare d  l a te r i n  t h e d ecad e. A  f u ll­ s c ale  r e ex am in atio n o f t h e p ublic  h ealth  e n te rp ris e , t itle d   T he F utu re  o f t h e P ublic ’s  H ea lth  i n  t h e 2 1st C en tu ry ,  w as u nderta k en  a fte r t h e t u rn  o f t h e c en tu ry  a n d c o m ple te d  i n  l a te  2 002. T hat r e p ort f o cu se d  m ore e x te n siv ely  o n m ulti­ s e cto ra l p artn ers h ip s w ith  g overn m en t t h an  h ad  t h e 1 988 r e p ort, w hic h  e m phasiz ed  g overn m en t’s r o le  i n  a ch ie v in g p ublic  h ealth  g oals .

T he 2 002 I O M  r e p ort ( a lth ough n ot p ublis h ed  u ntil 2 003) r e sta te d  t h e u niq ue r e sp onsib ility  t h at g overn m en t h as f o r p ro m otin g a n d p ro te ctin g t h e h ealth  o f i ts  p eo ple . I t n ote d , h ow ev er, t h at f o ur f a cto rs  a rg ue t h at g overn m en t a lo ne s h ould  n ot b ear f u ll r e sp onsib ility  f o r t h e h ealth  o f t h e p ublic 7 : •   P ublic  r e so urc es a re  l im ite d , a n d p ublic  h ealth  s p en din g m ust c o m pete  w ith  o th er v alid  c au se s.

•   D em ocra tic  s o cie tie s e x pre ssly  l im it t h e p ow ers  o f g overn m en t a n d r e se rv e m an y a ctiv itie s f o r p riv ate i n stitu tio ns.

•   D ete rm in an ts  a ff e ctin g h ealth  d eriv e f ro m  m ultip le  s o urc es a n d s e cto rs , i n clu din g m an y s o cia l d ete rm in an ts t h at c an not b e a d dre sse d  b y g overn m en t a lo ne.

•   T here  i s  g ro w in g e v id en ce t h at m ulti­ s e cto ra l c o lla b ora tio ns a re  m ore  p ow erfu l a n d e ff e ctiv e t h an  g overn m en t a ctin g a lo ne. I n  l ig ht o f t h ese  f a cto rs , t h e 2 002 I O M  r e p ort e x am in ed  b oth  t h e g overn m en ta l c o ntr ib utio ns t o  t h e p ublic ’s  h ealth  a n d t h ose  f ro m  o th er s e cto rs  o f A m eric an  s o cie ty . R eco m men datio ns f o r t h e g overn m en ta l e n te rp ris e  w ere  c o m ple m en te d b y r e co m men datio ns f o r h ealth care  p ro vid ers , b usin ess, m ed ia , t h e f a ith  c o m munity , a n d a cad em ia . T he r e p ort p ro pose d  s ix  m ajo r a re as f o r a ctio n 7 : •   A doptin g a  p opula tio n h ealth  a p pro ach  t h at c o nsid ers  t h e m ultip le  d ete rm in an ts  o f h ealth  w ith in  a n  e co lo gic al f ra m ew ork •   S tr e n gth en in g t h e g overn m en ta l p ublic  h ealth  i n fra str u ctu re , w hic h  f o rm s t h e b ack bone o f t h e p ublic  h ealth s y ste m •   B uild in g a  n ew  g en era tio n o f i n te rs e cto ra l p artn ers h ip s t h at a ls o  d ra w  o n t h e p ers p ectiv es a n d r e so urc es o f d iv ers e  c o m munitie s a n d a ctiv ely  e n gag es t h em  i n  h ealth  a ctio ns •   D ev elo pin g s y ste m s o f a cco unta b ility  t o  e n su re  t h e q uality  a n d a v aila b ility  o f p ublic  h ealth  s e rv ic es •   M ak in g e v id en ce t h e f o undatio n o f d ecis io n m ak in g a n d t h e m easu re  o f s u ccess •   E nhan cin g a n d f a cilita tin g c o m munic atio n w ith in  t h e p ublic  h ealth  s y ste m  ( e .g ., a m ong a ll l e v els  o f t h e g overn m en ta l p ublic  h ealth  i n fra str u ctu re , b etw een  p ublic  h ealth  p ro fe ssio nals  a n d c o m munity  m em bers ) T he b arrie rs  t o  f u tu re  p ro gre ss a re  a p pare n t i n  b oth  m ajo r I O M  r e p orts . F ore m ost h as b een  t h e l a ck  o f a n  e co lo gic al v ie w  o f h ealth  t h at a tte m pts  t o  u nders ta n d g ood a n d p oor h ealth  i n  t e rm s o f t h e m ultip le  f a cto rs  t h at i n te ra ct w ith  e ach o th er a t t h e p ers o nal, f a m ily , c o m munity , a n d p opula tio n l e v el. A noth er s e t o f i m porta n t b arrie rs  a ff e ctin g p ublic h ealth  i s  t h e p re v ailin g v alu es o f t h e A m eric an  p ublic — in  p artic u la r, t h ose  r e str ic tin g t h e a b ility  o f g overn m en t t o i d en tif y  a n d a d dre ss f a cto rs  t h at i n flu en ce h ealth . S ocia l v alu es d ete rm in e t h e e x te n t t o  w hic h  g overn m en t c an r e g ula te  h um an  b eh av io r, s u ch  a s t h ro ugh c o ntr o llin g t h e p ro ductio n a n d u se  o f t o bacco  p ro ducts  o r r e q uir in g b ic y cle o r m oto rc y cle  h elm et u se . T hese  v alu es a ls o  d ete rm in e w heth er a n d t o  w hat e x te n t f a m ily  p la n nin g o r s c h ool­ b ase d c lin ic  s e rv ic es a re  p ro vid ed  i n  a  c o m munity  a n d d ete rm in e t h e c o nte n t o f s c h ool h ealth  e d ucatio n c u rric u la . S om e o f t h ese  s o cia l v alu es f in d s tr a n ge b ed fe llo w s. F or e x am ple , m an y A m eric an s o ppose  c o ntr o l o f f ir e arm s o n t h e b asis  o f p rin cip le s o f s e lf ­p ro te ctio n e m bodie d  i n  t h e U .S . C onstitu tio n; g un c o m pan ie s a ls o  o ppose  c o ntr o l, a lth ough o n t h e b asis  o f m ore  d ir e ct e co nom ic  c o nsid era tio ns.

E co nom ic  a n d r e so urc e c o nsid era tio ns a re  c o m mon t h em es, a s w ell. O ne o bvio us i s su e i s  t h at m ost p ublic  h ealth a ctiv itie s r e m ain  f u nded  f ro m  t h e d is c re tio nary  b udgets  o f l o cal, s ta te , a n d f e d era l g overn m en t. A t a ll l e v els , d is c re tio nary  p ro gra m s h av e b een  s q ueezed  b y t r u e e n title m en t p ro gra m s, s u ch  a s M ed ic aid  a n d M ed ic are , a s w ell a s b y s o m e g overn m en ta l r e sp onsib ilitie s t h at h av e b eco m e n ear­ e n title m en ts , s u ch  a s p ublic  s a fe ty , l a w  e n fo rc em en t, c o rre ctio ns, a n d e d ucatio n. T he B ush  A dm in is tr a tio n’s  w ar o n t e rro ris m  w ith  m ilita ry  c am paig ns i n  I ra q  a n d A fg han is ta n  f u rth er s q ueezed  t h e n atio nal b udget a n d a n y c h an ce o f s ig nif ic an t h ealth  o r h um an  s e rv ic e i n itia tiv es a t h om e. F undin g o ne s e t o f h ealth ­re la te d  s e rv ic es f ro m  g overn m en ta l d is c re tio nary  f u nds w hile  o th er h ealth  s e rv ic es a re  f in an ced  t h ro ugh a  c o m petitiv e  m ark etp la ce w id en s t h e i m bala n ce b etw een  t r e atm en t a n d p re v en tio n a s i n vestm en t s tr a te g ie s f o r i m pro ved  h ealth  s ta tu s. T here  a re  p ow erfu l e co nom ic  i n te re sts  a m ong h ealth  s e cto r i n dustr ie s, a s w ell a s a m ong i n dustr ie s w hose  p ro ducts  a ff e ct h ealth , s u ch  a s t h e t o bacco , a lc o hol, p estic id e, a n d 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 2 0/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . f ir e arm s i n dustr ie s. O ne c an  o nly  d re am  t h at e q ually  p ow erfu l l o bbie s, o th er t h an  p harm aceu tic al c o m pan ie s, m ig ht d ev elo p f o r h ep atitis  o r d ru g­re sis ta n t t u berc u lo sis .

A ll t o o o fte n , t h e c o m ple x  p ro ble m s a n d i s su es o f p ublic  h ealth , w ith  c au se s a n d c o ntr ib utin g f a cto rs  p erc eiv ed  t o  l ie o uts id e i ts  b oundarie s, l e ad  p ublic  h ealth  p ro fe ssio nals  t o  b elie v e t h at t h ey  s h ould  n ot b e h eld  a cco unta b le  f o r f a ilu re o r s u ccess; h ow ev er, m an y f a cets  o f p ublic  h ealth  p ra ctic e i ts e lf  c o uld  b e f u rth er i m pro ved . T hese  i n clu de r e la tio nsh ip s w ith  t h e p riv ate  s e cto r a n d m ed ic al p ra ctic e a n d s o m e i n te rn al r e ­e n gin eerin g o f p ublic  h ealth  p ro cesse s.

F ear a n d s u sp ic io n o f t h e p riv ate  s e cto r c an  l e ad  t o  m an y m is se d  o pportu nitie s. J u st a s t h e t h re e m ost i m porta n t f a cto rs d ete rm in in g r e al e sta te  v alu es a re  l o catio n, l o catio n, a n d l o catio n, i t c an  b e a rg ued  t h at t h e t h re e m ost i m porta n t f a cto rs  f o r h ealth  a re  j o bs, j o bs, a n d j o bs. I f t h is  i s  a n yw here  n ear t r u e, s u sp ic io ns o f t h e p riv ate  s e cto r n eed  t o  b e p ut t o  r e st. T here  i s  l ittle  q uestio n t h at e m plo ym en t i s  a  p ow erfu l p re v en tiv e h ealth  i n te rv en tio n, i n  t e rm s o f b oth i n div id ual a n d c o m munity  h ealth  s ta tu s. C om munity  d ev elo pm en t a ctiv itie s t h at b rin g n ew  b usin esse s a n d j o bs t o  a c o m munity  c an  a ff e ct h ealth  s ta tu s m ore  p ositiv ely  t h an  a  p ublic  h ealth  c lin ic  o n e v ery  c o rn er. F urth erm ore , b usin esse s h av e b een  m ajo r f o rc es b eh in d t h e g ro w th  o f m an ag ed  c are  s y ste m s i n  t h e U nite d  S ta te s. T heir  p artn ers h ip w ith  p ublic  h ealth  i n te re sts  w ill b e e sse n tia l t o  s e cu re  n ew  r e so urc es o r t o  s h if t t h e b ala n ce b etw een  t r e atm en t a n d p re v en tio n s tr a te g ie s. I n cre ase d  p artn ers h ip s w ith  m ed ic al c are  i n te re sts  w ill a ls o  b e n ecessa ry . U nfo rtu nate ly , t h ere  i s w id esp re ad  i g nora n ce o f t h e m ed ic al c are  s e cto r a m ong p ublic  h ealth  w ork ers .

A m ong b arrie rs  i n te rn al t o  p ublic  h ealth  a g en cie s i s  o ne t h at o fte n  g oes u nnotic ed — th e w id esp re ad  u se  o f c ate g oric al a p pro ach es t o  p ro gra m  m an ag em en t, w hic h  o fte n  f ra g m en ts  a n d i s o la te s i n div id ual p ro gra m s, o ne f ro m  a n oth er. I n a d ditio n t o  t h e u nnecessa ry  p ro lif e ra tio n o f i n fo rm atio n, m an ag em en t, a n d o th er a d m in is tr a tiv e p ro cesse s, e ach p ro gra m  t e n ds t o  d ev elo p i ts  o w n a sso rtm en t o f i n te re st a n d c o nstitu en cy  g ro ups, i n clu din g t h ose  i n volv in g p ro gra m s ta ff  m em bers , w ho o fte n  w ork  t o  o ppose  m ean in gfu l c o nso lid atio n a n d i n te g ra tio n o f p ro gra m s.

A noth er l im itin g f a cto r i s  t h e g en era liz ed  i n ab ility  t o  p rio ritiz e a n d f o cu s p ublic  h ealth  e ff o rts , d esp ite  t h e w ealth  o f i n fo rm atio n a s t o  w hic h  f a cto rs  m ost a ff e ct h ealth  a t t h e n atio nal, s ta te , o r e v en  l o cal l e v els . T im e a n d t im e a g ain , t o bacco , a lc o hol, d ie t, a n d v io le n ce h av e b een  s h ow n t o  l ie  a t t h e r o ot o f m ost p re v en ta b le  m orta lity  a n d y ears  o f p ote n tia l l if e  l o st. I d eally , r e so urc e a llo catio n d ecis io ns w ould  b e m ad e o n t h e b asis  o f t h e m ost i m porta n t a ttr ib uta b le r is k s, r a th er t h an  b ein g s p re ad  a ro und t o  a d dre ss, i n eff e ctiv ely , r is k s b oth  l a rg e a n d s m all. W ith  s c o re s o f p rio ritie s, t h ere  a re  r e ally  n one, a n d w ith out c le ar p rio ritie s, a cco unta b ility  i s  s e ld om  e x pecte d . P ublic  h ealth  h as a lw ay s o pera te d  a t t h e c o nflu en ce o f s c ie n ce a n d p olitic s; p olitic al i s su es a n d c o m pro m is e s a re  n atu ra l. S till, i n co nsis te n cie s b etw een  s ta te d  p ublic  h ealth  p rio ritie s a n d a ctu al p ro gra m  p rio ritie s, a s d em onstr a te d  t h ro ugh f u ndin g, a re   t h em se lv es b arrie rs  t o  p ublic  u nders ta n din g a n d s u pport f o r p ublic  h ealth  w ork . C om pre h en siv e a n d s y ste m atic  a p pro ach es m ust r e p la ce c u rre n t s ilo  s tr a te g ie s.

O th er f a cto rs  t h at i n flu en ce p ublic  u nders ta n din g a n d s u pport f o r p ublic  h ealth  r e la te  t o  t h e t r a n sitio n f ro m  c o nditio ns c au se d  b y m ic ro org an is m s t o  t h ose  c au se d  b y h um an  b eh av io rs . I t i s  m ore  d if f ic u lt f o r t h e p ublic  t o  a p pre cia te  t h e s c ie n tif ic  b asis  f o r p ublic  h ealth  i n te rv en tio ns w hen  s o cia l, r a th er t h an  p hysic al s c ie n ces, g uid e s tr a te g ie s. T his  o ccu rs a t a  t im e w hen  g overn m en t i s  i n cre asin gly  p ortr a y ed  a s b oth  i n co m pete n t a n d o verly  i n tr u siv e. L arg ely  b ecau se g overn m en ta l p ro cesse s a re  c o nsid ere d  b y t h e p ublic  t o  b e i n te n se ly  p olitic al, t h e p ublic  v ie w  o f p ublic  h ealth p ro cesse s, i n clu din g p ro gra m s a n d r e g ula tio ns, i s  t h at o f h ig hly  p olitic iz ed  a n d p artly  s c ie n tif ic  e x erc is e s.

T here  h as b een  c o nsid era b le  d eb ate  a s t o  w heth er t h e 1 988 I O M  r e p ort a ccu ra te ly  c ap tu re d  t h e p ro ble m s a n d n eed s o f t h e A m eric an  p ublic  h ealth  s y ste m . I n  m an y r e sp ects , t h e r e p ort r e sta te d  t h e f u ndam en ta l v alu es a n d c o ncep ts u nderly in g p ublic  h ealth  i n  t e rm s o f i ts  e m phasis  o n p re v en tio n, p ro fe ssio nal d iv ers ity , c o lla b ora tiv e n atu re , c o m munity  p ro ble m  s o lv in g, l o ose ly  a tta ch ed  c o nstitu en cie s, a ssu ra n ce f u nctio ns, n eed  t o  d ra w  o th er s e cto rs  i n to  t h e s o lu tio n o f p ublic  h ealth  p ro ble m s, a n d l a ck  o f a n  i d en tif ia b le  c o nstitu en cy. T ak en  t o geth er, t h ese  f e atu re s a p pear t o r e p re se n t d is a rra y ; h ow ev er, t h e c au se  o f t h is  d is a rra y  m ay  n ot l ie  w ith  p ublic  h ealth  b ut r a th er w ith  o ur s o cia l a n d g overn m en ta l i n stitu tio ns, m ore  g en era lly . P osin g s o lu tio ns t h at r e str u ctu re  t h e s y ste m ’s  c o m ponen ts  m ay  d o l ittle m ore  t h an  r e arra n gin g t h e d eck  c h air s  o n t h e T ita n ic .

I t m ay  b e n ecessa ry  t o  m ore  b ro ad ly  r e str u ctu re  t h e t a sk s a n d f u nctio ns o f p ublic  h ealth  t o  d eal w ith  m odern  p ublic h ealth  p ro ble m s. T he l a rg er w ork  o f p ublic  h ealth  i s  t o  g et t h e t h re at p ro te ctio n, d is e ase  p re v en tio n, a n d h ealth p ro m otio n j o b d one r ig ht, r a th er t h an  t o  g et i t d one t h ro ugh a  t r a d itio nal s tr u ctu rin g o f r o le s a n d r e sp onsib ilitie s.

P re v en tin g d is e ase  a n d p ro m otin g h ealth  m ust b e e m bra ced  t h ro ughout s o cie ty  a n d i ts  h ealth  i n stitu tio ns, r a th er t h an e x is tin g i n  a  p ara lle l s u bsy ste m . T here  i s  n o e v id en ce t o  s u pport t h e c o nte n tio n t h at p ublic  h ealth  a ctiv itie s a re  b est 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 2 1/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . o rg an iz ed  t h ro ugh p ublic  h ealth  a g en cie s o f g overn m en t. I t i s  t h e m is sio n a n d t h e e ff o rt t h at a re  i m porta n t a n d n ot n ecessa rily  t h e o rg an iz atio n f ro m  w hic h  t h ose  e ff o rts  a re  g en era te d .

C O NCLU SIO N: T H E N EED  F O R A  M ORE E FFE C TIV E P U BLIC H EA LT H  S Y ST EM T he p erp etu al f ru str a tio n f o r p ublic  h ealth  i s  t h e g ap  b etw een  w hat h as b een  a ch ie v ed  a n d w hat c o uld  h av e b een a ch ie v ed . T he u nfu lf ille d  p ro m is e  o f p ublic  h ealth  s h ould  n ot b e v ie w ed  a s s o m e u nfo rtu nate  a ccid en t b ut a s a  d ir e ct r e su lt o f a  s e rie s o f p ast d ecis io ns a n d a ctio ns u nderta k en  q uite  p urp ose fu lly . S ad ly , t h ey  r e fle ct b oth  a  h is to ry  o f d is re g ard  a n d t h e c o nse q uen ces o f b attle s o ver t h e l e g itim acy, s c o pe, p ro fe ssio nal a u th ority , a n d p olitic al r e ach  o f p ublic  h ealth . 9   A  r e cen t e x am ple  i s  t h e u se  o f t o bacco  s e ttle m en t f u nds. T he v ario us s e ttle m en ts  i n  1 998 w ith  a  g ro up o f t h e m ajo r t o bacco  c o m pan ie s w ill p ro vid e $ 250 b illio n t o  t h e s ta te s o ver a  2 5­y ear p erio d. T hese  s e ttle m en ts  w ere  i n itia lly  v ie w ed  a s a  c o lo ssa l s u ccess f o r p ublic  h ealth  o ver o ne o f i ts m ost i m porta n t e n em ie s. A lth ough s till i n  t h e e arly  y ears  o f t h is  p ossib le   q uarte r­ c en tu ry  w in dfa ll, s ta te  l e g is la tiv e a n d e x ecu tiv e b ra n ch  l e ad ers  h av e o pte d  t o  u se  t h ese  f u nds f o r a  v arie ty  o f p urp ose s, s o m e f o r h ealth  p urp ose s b ut m uch f o r o th er e n ds. I t w as e x pecte d  t h at a p pro ach es w ould  v ary  f ro m  s ta te  t o  s ta te , w ith  m ost u sin g s o m e p ortio n o f t h e m oney  t o  s u pport t o bacco  c essa tio n a n d p re v en tio n i n te rv en tio ns. E arly  i n dic atio ns, h ow ev er, a re  t h at a s l ittle  a s o ne t h ir d  o f t h e s e ttle m en t f u nds w ere  e arm ark ed  f o r h ealth  p ro gra m s t h ro ugh 2 002 a n d t h at t h e h ealth  s h are  d eclin ed r a p id ly  i n  t h e f a ce o f s ta te  b udget d efic its  a fte r 2 002.

T he t o bacco  c o m pan y s e ttle m en t c an  b e v ie w ed  a s a  s u ccess s to ry  o r a s p art o f a  f u ll a cco untin g o f t h e m assiv e f a ilu re o f p ublic  h ealth  e ff o rts  i n  t h e b attle  a g ain st t o bacco  u se . W hy d id  i t t a k e 3  d ecad es t o  c h an ge p ublic  p erc ep tio ns a n d v alu es t o  t h e p oin t t h at s e ttle m en t b ecam e i n ev ita b le ? W ith out a tte n tio n t o  t h e l e sso ns o f t h is  s a g a a n d t o s tr e n gth en in g t h e p ublic  h ealth  s y ste m , t o bacco  w ill b e t h e f ir s t o f m an y h ealth  h azard s t h at a re  i n ad eq uate ly a d dre sse d  a n d f o r w hic h  a  n eg otia te d  s e ttle m en t w ill e v en tu ally  o ccu r. I f w e l o ok a t t h e t o bacco  s e ttle m en t a s a  s ig nal o f t h e f a ilu re  o f p ublic  h ealth  a n d e v id en ce o f a  w eak  p ublic  h ealth  i n fra str u ctu re , t h is  w in dfa ll b eco m es, a t b est, a b itte rs w eet v ic to ry . P erh ap s t h e t o bacco  s e ttle m en t w in dfa ll w ould  b est b e d ir e cte d  t o w ard  a v ertin g t h e n ex t t o bacco ­ l ik e s e ttle m en t. D if f ic u lt q uestio ns a ris e , e v en  i n  o th erw is e  g ood t im es!

I n  a n y e v en t, t h e s e ttle m en t o ff e re d  t h e p ossib ility  o f a  s u sta in ed  i n cre ase  i n  p ublic  h ealth  r e so urc es t o  t h e t u ne o f a b out $ 10 b illio n a n nually  f o r 2 5 y ears . C onsid erin g t h at o nly  a p pro xim ate ly  $ 17 b illio n w as e x pen ded  f o r g overn m en ta l p ublic  h ealth  a ctiv itie s i n  2 000, t h e t o bacco  f u nds r e p re se n te d  a  p ossib le  7 0%  i n cre ase . A dditio nal f u ndin g t o  g overn m en ta l p ublic  h ealth  a g en cie s f o r b io te rro ris m  p re p are d ness o n t o p o f t h e t o bacco  s e ttle m en t f u nds p ro vid ed  f o r a  p ossib le  d oublin g o f g overn m en ta l p ublic  h ealth  a ctiv itie s i n  t h e e arly  y ears  o f t h e 2 1st c en tu ry . A s w e h av e s e en , h ow ev er, t h is  w as a n  i llu sio n t h at n ev er m ate ria liz ed .

T hese  c ir c u m sta n ces a n d o th er k ey  i s su es a n d c h alle n ges f a cin g t h e f u tu re  o f p ublic  h ealth  d efy  s im ple s u m mariz atio n. T his  c h ap te r h as e x am in ed  s e v era l, i n clu din g t h ose  o ff e re d  b y t h e a ch ie v em en ts  a n d l im ita tio ns o f p ublic  h ealth  p ra ctic e i n  t h e 2 0th  c en tu ry  a n d o th ers  o ff e re d  b y t h e I O M  r e p orts ; e arlie r c h ap te rs  p re se n te d  m an y m ore . W hic h  o f t h ese  a re  m ost i m porta n t r e m ain s a  p oin t o f c o nte n tio n. I t w ould  b e u se fu l t o  h av e a n  o ff ic ia l l is t t h at r e p re se n ts  t h e c o nse n su s o f p olic y  m ak ers  a n d t h e p ublic  a lik e; h ow ev er, b ecau se  a n  o ff ic ia l l is t i s  l a ck in g, s e v era l g en era l c o nclu sio ns a s t o  t h e c ritic al c h alle n ges a n d o bsta cle s f a cin g t h e f u tu re  o f p ublic  h ealth  i n  t h e U nite d  S ta te s a re  p re se n te d . T hey  s u m mariz e s o m e o f t h e i m porta n t t h em es o f t h is  t e x t i n  d esc rib in g w hy w e n eed  m ore  e ff e ctiv e p ublic  h ealth  e ff o rts .

T he E asy  P ro b le m s H ave A lr e a d y B een  S olv ed M ajo r s u ccesse s h av e b een  a ch ie v ed  t h ro ugh p ublic  h ealth  e ff o rts  o ver t h e p ast 1 50 y ears , l a rg ely  r e la te d  t o  m assiv e r e d uctio ns i n  i n fe ctio us d is e ase s b ut a ls o  i n volv in g s u bsta n tia l d eclin es i n  d eath  r a te s f o r i n ju rie s a n d s e v era l m ajo r c h ro nic  d is e ase s s in ce a b out 1 960. T he l is t o f c u rre n t p ro ble m s f o r p ublic  h ealth  i n clu des t h e m ore  d if f ic u lt c h ro nic d is e ase s, n ew  a n d e m erg in g  c o nditio ns, i n clu din g b io te rro ris m , a n d b ro ad er s o cia l p ro ble m s w ith  h ealth  e ff e cts  ( te en p re g nan cy  a n d v io le n ce a re  g ood e x am ple s) t h at h av e i d en tif ia b le  r is k  a n d c o ntr ib utin g f a cto rs  t h at c an  b e a d dre sse d o nly  t h ro ugh c o lle ctiv e a ctio n. T he d ay s o f c o m man d­a n d­c o ntr o l a p pro ach es t o  r e la tiv ely  s im ple  i n fe ctio us r is k s a re 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 2 2/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . b eh in d u s. I n  t h e p ast, e n vir o nm en ta l s a n ita tio n a n d e n gin eerin g c o uld  c o lla b ora te  w ith  c o m munic ab le  d is e ase  c o ntr o l e x pertis e  t o  a d dre ss i m porta n t p ublic  h ealth  p ro ble m s. T he c o lla b ora tio ns n eed ed  f o r v io le n ce p re v en tio n o r b io te rro ris m  p re p are d ness r e q uir e  v ery  d if f e re n t s k ills  a n d r e la tio nsh ip s.

T o a  H am mer, t h e E ntir e  W orld  L ook s L ik e a  N ail B eh in d t h is  a p horis m  i s  t h e p erc ep tio n t h at c o m mon e d ucatio n a n d w ork  e x perie n ces f o ste r c o m mon p ro fe ssio nal p ers p ectiv es. T he d an ger l ie s i n  b elie v in g t h at o ne’s  o w n p ro fe ssio nal t o ols  a re  a d eq uate  t o  t h e t a sk  o f d ealin g w ith  a ll o f t h e p ro ble m s a n d n eed s t h at a re  s e rv ed  b y t h e p ro fe ssio n. E ach  p ro fe ssio n h as i ts  o w n s c ie n tif ic  b ase  a n d j a rg on.

P ro ble m s a re  g iv en  l a b els  o r d ia g nose s, u sin g t h e p ro fe ssio n’s  s p ecia liz ed  l a n guag e, s o  t h at t h e t o ols  o f t h e p ro fe ssio n c an  b e b ro ught t o  b ear o n t h ose  p ro ble m s. A ll t o o o fte n , h ow ev er, t h e p ro ble m s c o m e t o  b e c o nsid ere d  a s t h e d om ain o f t h at p ro fe ssio n, a n d t h e p ote n tia l c o ntr ib utio ns o f o th er p ro fe ssio ns a n d d is c ip lin es a re  u ndera p pre cia te d . A lth ough p ublic  h ealth  p ro fe ssio nals  a re  r e m ark ab ly  d iv ers e  i n  t e rm s o f t h eir  e d ucatio nal a n d e x perie n tia l b ack gro unds, w e c an a ls o  f a ll i n to  t h is  t r a p . W hen  w e d o, b rid ges t o  o th er p artn ers  a re  n ot b uilt, a n d c o lla b ora tio ns d o n ot t a k e p la ce. A s a r e su lt, p ro ble m s t h at c an  b e a d dre sse d  o nly  t h ro ugh c o lla b ora tiv e i n te rs e cto ra l a p pro ach es f lo uris h  u nab ate d .

A  F rie n d i n  N eed  I s a  F rie n d I n deed F in din g m ean s t o  b uild  s u ch  b rid ges c an  b e d if f ic u lt, b ut s o m e k ey  c o lla b ora tio ns a p pear t o  b e a b so lu te ly  e sse n tia l f o r t h e w ork  o f p ublic  h ealth  t o  s u cceed . C erta in ly , l in ks b etw een  p ublic  h ealth  a n d m ed ic al c are  m ust b e i m pro ved  f o r b oth  t o  p ro sp er i n  a  r e fo rm in g h ealth  s y ste m . L in ks w ith  b usin esse s a ls o  r e p re se n t a n oth er a v en ue f o r m utu ally s u ccessfu l c o lla b ora tio ns. T he k ey  i s  t o  f in d m ajo r a re as o f c o m mon p urp ose . F or m ed ic al c are  i n te re sts , t h e c o m mon d en om in ato r i s  t h at p re v en tio n s a v es m oney  a n d r e w ard s t h ose  w ho u se  i t a s a n  i n vestm en t s tr a te g y. F or b usin ess i n te re sts , t h e b otto m  l in e h as t o  b e i m pro ved , a n d b usin esse s m ust a ccep t t h e p re m is e  t h at i m pro vin g h ealth  s ta tu s i n t h e c o m munity  s e rv es t h eir  b otto m  l in es t h ro ugh h ealth ie r, m ore  p ro ductiv e w ork ers  a n d h ealth ie r a n d w ealth ie r c o nsu m ers .

Y ou  G et W hat Y ou  P ay F or T here  i s  g ood c au se  t o  q uestio n t h e c u rre n t n atio nal i n vestm en t s tr a te g y a s i t r e la te s t o  h ealth . T he e x cess c ap acity  t h at h as b een  e sta b lis h ed  i n  t h e A m eric an  h ealth  s y ste m  i s  b eco m in g i n cre asin gly  u naff o rd ab le , a n d t h e r e su lts  a re  n oth in g t o  w rite  h om e a b out. S till, t h e c o m petitio n f o r a d ditio nal d olla rs  i s  i n te n se  a m ong t h e m ajo r i n te re sts  t h at d om in ate  t h e h ealth  i n dustr y , a n d t h ere  i s  l ittle  m ovem en t t o  a lte r t h e c u rre n t b ala n ce b etw een  t r e atm en t  a n d p re v en tio n s tr a te g ie s. W ith  l e ss t h an  5 %  o f a ll h ealth  e x pen ditu re s s u pportin g p ublic  h ealth ’s  c o re  f u nctio ns a n d e sse n tia l s e rv ic es a n d o nly a b out o ne p erc en t s u pportin g p opula tio n­b ase d  p re v en tio n, e v en  s m all s h if ts  c o uld  r e ap  s u bsta n tia l r e w ard s. T he a rg um en t t h at r e so urc es a re  l im ite d  a n d t h at t h ere  s im ply  a re  n ot a d eq uate  r e so urc es t o  m eet t r e atm en t, a s w ell a s p re v en tio n p urp ose s, i s  u niq uely  A m eric an  a n d q uite  i n im ic al t o  t h e p ublic ’s  h ealth . M ore  d is c o ncertin g y et a re  t h e l o st o pportu nitie s i n  s e cu rin g a n d u sin g r e cen t t o bacco  s e ttle m en t a n d b io te rro ris m  p re p are d ness f u ndin g t o  s h ore  u p a s a g gin g p ublic  h ealth  i n fra str u ctu re .

I t’s  N ot M y J ob ?

T he j o b d esc rip tio n o f p ublic  h ealth  h as n ev er b een  c le ar. A s a  r e su lt, p ublic  h ealth  h as b eco m e q uite  p ro fic ie n t i n d eliv erin g s p ecif ic  s e rv ic es, w ith  l e ss a tte n tio n p aid  t o  m obiliz in g a ctio n t o w ard  t h ose  f a cto rs  t h at m ost s e rio usly a ff e ct c o m munity  h ealth  s ta tu s. A m ong t r a d itio nal h ealth ­re la te d  f a cto rs , t o bacco , a lc o hol, a n d d ie t a re  f a cto rs r e sp onsib le  f o r m uch  o f m odern  A m eric a’s  m orta lity  a n d m orb id ity . N oneth ele ss, t h e r e so urc es s u pportin g i n te rv en tio ns d ir e cte d  t o w ard  t h ese  f a cto rs  a re  m in usc u le . S im ila rly , t h e p rim ary  c au se  o f A m eric a’s  r e la tiv ely  p oor h ealth  o utc o m es, i n  c o m paris o n w ith  o th er d ev elo ped  n atio ns, a s w ell a s t h e m ost l ik ely  s o urc e f o r f u rth er h ealth  g ain s i n  t h e U nite d  S ta te s, r e sid es i n  t h e h uge a n d i n cre asin g g ap s b etw een  r a cia l a n d e th nic  g ro ups. T he p ublic  h ealth s y ste m , f ro m  n atio nal t o  s ta te  a n d l o cal l e v els , m ust r e co gniz e t h ese  c ir c u m sta n ces a n d m ove b ey ond t h em  t o a d vocate  a n d b uild  c o nstitu en cie s a g gre ssiv ely  f o r e ff o rts  t h at t a rg et t h e m ost i m porta n t o f t h e t r a d itio nal h ealth  r is k f a cto rs  a n d t h at p ro m ote  s o cia l p olic ie s t h at w ill b oth  m in im iz e a n d e q ualiz e r is k s t h ro ughout t h e p opula tio n. T he t a sk i s  a s s im ple  a s f o llo w in g t h e G old en  R ule  a n d d oin g f o r o th ers  w hat w e w an t d one f o r o urs e lv es b ecau se  e ff o rts  t o 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 2 3/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . i m pro ve t h e h ealth  o f o th ers  m ak e e v ery one h ealth ie r. T his  d oes n ot c o nstitu te  a  n ew  j o b d esc rip tio n f o r p ublic  h ealth i n  t h e U nite d  S ta te s, b ut r a th er a  r e co m mitm en t t o  a n  o ld , s u ccessfu l, a n d n ecessa ry  o ne.

D IS C USSIO N Q UEST IO NS A ND E X ER CIS E S 1 .   W hat w as t h e m ost i m porta n t a ch ie v em en t o f p ublic  h ealth  i n  t h e 2 0th  c en tu ry ? W hy? 2 .   W hat w ill b e t h e m ost i m porta n t a ch ie v em en t o f p ublic  h ealth  i n  t h e 2 1st c en tu ry ? W hy? 3 .   I f r a n dom iz ed  c lin ic al t r ia ls  a re  c o nsid ere d  t h e g old  s ta n dard  o f r e se arc h , w hy i s  t h ere  n ot m ore  e m phasis  o n t h is  a p pro ach  i n  a sse ssin g c o m munity ­b ase d  i n te rv en tio ns?

4 .   U sin g a  s c ale  f ro m  1  t o  1 0, h ow  e ff e ctiv e i s  t h e p ublic  h ealth  s y ste m  i n  t h e U nite d  S ta te s?  H ow  d id  y ou a rriv e a t t h is  r a tin g?

5 .   D o y ou a g re e w ith  t h e I O M  a sse rtio n t h at p ublic  h ealth  i s  i n  d is a rra y  o r w ith  t h e c o unte ra sse rtio n t h at i t i s g overn m en t, n ot p ublic  h ealth , t h at i s  i n  d is a rra y ?

6 .   W hat i m pact h as  T he F utu re  o f P ublic  H ea lth   h ad  o n t h e p ublic  h ealth  c o m munity  s in ce 1 990? 7 .   W hat i m pact h as  T he F utu re  o f t h e P ublic ’s  H ea lth  i n  t h e 2 1st C en tu ry   h ad  o n t h e p ublic  h ealth  c o m munity s in ce 2 003?

8 .   W hat d o y ou t h in k a re  t h e m ost i m porta n t n ew  o r e x pan ded  r o le s f o r p ublic  h ealth  i n  t h e 2 1st c en tu ry ? 9 .   Y our s ta te  h as $ 100 m illio n f ro m  t o bacco  s e ttle m en t f u nds. W hat s tr a te g ie s a n d p ro gra m s s h ould  r e ceiv e f u ndin g? W hy?

1 0.   H ow  h as y our u nders ta n din g o f w hat p ublic  h ealth  i s  a n d h ow  i t w ork s c h an ged  a fte r e x am in in g t h e t o pic s i n  t h is  b ook? R EFE R EN CES 1 .

C en te rs  f o r D is e ase  C ontr o l a n d P re v en tio n.  A ddre ssin g E m erg in g I n fe ctio us D is e a se  T hre a ts : A  P re ven tio n S tr a te g y f o r t h e U nite d  S ta te s .  A tla n ta , G A: U .S . P ublic  H ealth  S erv ic e; 1 994. 2 .

U .S . D ep artm en t o f H ealth  a n d H um an  S erv ic es.  H ea lth y P eo ple  2 010: U ndersta ndin g a nd I m pro vin g H ea lth . W ash in gto n, D C: U .S . D ep artm en t o f H ealth  a n d H um an  S erv ic es­P ublic  H ealth  S erv ic e; 2 000.

3 .

T ask  F orc e o n C om munity  P re v en tiv e S erv ic es. T he C om munity  G uid e.  h ttp ://w ww.t h eco m munity guid e.o rg . A ccesse d  M ay  3 1, 2 007.

4 .

M urra y  C JL , L opez A D, e d s.  T he G lo bal B urd en  o f D is e a se : A  C om pre h en siv e A sse ssm en t o f M orta lity  a nd D is a bility  f r o m  D is e a se s, I n ju rie s, a nd R is k  F acto rs i n  1 990 a nd P ro je cte d  t o  2 020 .  C am brid ge, M A: H arv ard  S ch ool o f P ublic  H ealth ; 1 996.

5 .

M cK in la y  J B , M arc eau  L D . T o b old ly  g o. . . .  A m  J  P ublic  H ea lth .  2 000;9 0:2 5–33. 6 .

I n stitu te  o f M ed ic in e.  T he F utu re  o f P ublic  H ea lth .  W ash in gto n, D C: N atio nal A cad em y P re ss; 1 988. 7 . 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 2 4/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d . I n stitu te  o f M ed ic in e.  T he F utu re  o f t h e P ublic ’s  H ea lth  i n  t h e 2 1st C en tu ry .  W ash in gto n, D C: N atio nal A cad em y P re ss; 2 003.

8 .

I n stitu te  o f M ed ic in e.  W ho W ill K eep  t h e P ublic  H ea lth y?  E duca tin g P ublic  H ea lth  P ro fe ssio nals  f o r t h e 2 1st C en tu ry .  W ash in gto n, D C: N atio nal A cad em y P re ss; 2 003. 9 .

F ee E , B ro w n T M . T he u nfu lf ille d  p ro m is e  o f p ublic  h ealth : d éjà  v u a ll o ver a g ain .  H ea lth  A ffa ir s .  2 002;2 1:3 1–43. 1 /2 1/2 017 P ublic  H ealth : W hat It Is  a nd H ow  It W ork s h ttp s://b ookshelf.v ita ls ourc e.c om /# /b ooks/9 781284046342/c fi/1 8!/4 /2 /2 @ 0:0 2 5/2 5 P R IN TED  B Y: j o n ath an j1 988@ yah oo.c o m . P rin tin g i s  f o r p erso n al, p riv ate  u se  o n ly . N o p art o f t h is  b ook  m ay b e r e p ro d uced  o r t r a n sm it te d  w it h ou t p ublis h er's  p rio r p erm is sio n . V io la to rs w ill b e p ro se cu te d .